CHAPITRE V

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Comme nous l’avons fait remarquer dans notre chapitre des généralités, le diagnostic clinique des syndromes parkinsoniens à la période d’état s’impose.

Ce n’est qu’à la période de début, quand les symptômes ne sont pas encore au complet, que le diagnostic peut être hésitant et présenter de réelles difficultés au praticien, pouvant même le conduire dans des erreurs de diagnostic, dont on comprend les conséquences néfastes quant à l’application d’une thérapeutique appropriée dès le début.

C’est pourquoi, il nous semble utile de signaler brièvement dans ce chapitre les quelques diagnostics qui peuvent se poser en présence d’un malade qu’on soupçonne être atteint de parkinsonisme, mais dont les symptômes de la série parkinsonienne sont peu marqués ou bien dont il n’existe qu’un seul de ces symptômes.

Nous signalerons ces différents diagnostics par rapport à chaque symptôme initial :

1° Quand le symptôme initial est le tremblement — et c’est le cas de beaucoup le plus fréquent pour le

parkinsonisme sénile au début — il s’agit de bien préciser les caractères du tremblement et de faire en quelque sorte le diagnostic différentiel d’avec les autres affections à tremblement. On doit donc avant tout avoir bien présent à l'esprit les caractères du tremblement parkinsonien : ses oscillations lentes et de moyenne amplitude, son existence au repos, sa disparition à l’occasion des mouvements volontaires, son caractère ectromélique : à la main, le tremblement prédomine au pouce et à l’index, rappelant les gestes classiques d’émiettement du pain, compter de la monnaie, de rouler une cigarette, etc. ; au pied, il traduit le classique mouvement de « pédale » ; aux lèvres, il donne l'impression que le malade marmotte une litanie, etc.

Il importe, dans pareil cas, de faire une analyse clinique approfondie qui permette de rapporter le tremblement à sa véritable cause ; il importe également de rechercher d’une façon minutieuse l’association d’autres troubles, bien qu’ébauchés, de la série parkinsonienne, qui écarteront facilement le diagnostic d’autres affections organiques du système nerveux, dont deux surtout comptent le fremblement parmi leurs symptômes et qu’il importe de retenir :

La sclérose en plaques, dont le tremblement n’existe jamais au repos, mais à l’occasion de mouvements et de gestes délicats (tremblement intentionnel), mis en évidence par lépreuve classique du verre d’eau (plein) que le malade doit porter à sa bouche : il prédomine aux membres supérieurs. On peut en rap-

procher le tremblement constaté au cours des lésions cérébelleuses (hémi-tremblement) (André THoMmaAs) et dans la maladie de Friedreich.

La paralysie générale, dont le tremblement se manifeste surtout à l’occasion des mouvements, tremblement des mains dans l’attitude du serment, tremblement des lèvres, mouvement de trombone de la langue.

Il importe de citer également le tremblement de la Maladie de Basedow : c’est un tremblement menu, très rapide (8 à 12 oscillations à la seconde), parfois généralisé à tout le corps, mais plus marqué cependant aux membres supérieurs ; il est visible, mais mieux encore perceptible à la palpation en appliquant les mains sur les épaules du sujet. Il coïncide à l’ordinaire avec la triade symptomatique : tachycardie, goitre, exophtalmie.

Le tremblement hystérique ne rentre dans aucune des catégories sus-mentionnées. Leurs différentes modalités imitent en effet, à s’y méprendre, la plupart des autres tremblements. Comment donc les différencier des divers tremblements et en particulier des tremblements toxiques, basedowien, parkinsonien, etc. ? Le problème est souvent d’autant plus délicat que l’hystérie est fréquemment associée aux intoxications et aux névroses les plus diverses. Dans l’ensemble, le diagnostic semble pouvoir se baser sur deux séries de symptômes : les premiers, positifs : début brusque, à la suite d’attaques convulsives chez un sujet porteur de stigmates sensitivo-sensoriels, mo-

dification possible de la modalité des tremblements, action curative de la suggestion. Les autres, négatifs : absence des signes habituels de l’hyperthyroïdie, de la sclérose en plaques, de l’exagération des réflexes, etc. etc.

Nous signalons enfin les tremblements toxiques, très fréquemment rencontrés en clinique journalière. Nous insistons particulièrement sur le tremblement alcoolique, saturnin et hydrargyrique.

Le tremblement alcoolique est de rythme moyen, surtout net le bras étendu; plus accusé à jeun lorsque le malade n’a pas absorbé son toxique (excellent stigmate d’alcoolisme chronique), peu marqué ou absent au repos.

Le tremblement saturnin présente des caractères cliniques analogues.

Le tremblement hydrargyrique, considéré pendant longtemps comme étant de nature hystérique, semble bien dû à des lésions discrètes du système nerveux.

On comprend bien que pour tous ces tremblements toxiques une enquête commémorative assoiera d’ordinaire le diagnostic.

Nous terminerons ce diagnostic différentiel des tremblements en disant un mot du tremblement sénile et du tremblement familial, héréditaire.

Le tremblement sénile se rapproche, par ses caractères, du tremblement parkinsonien, mais les autres symptômes de l'affection font défaut. Il frappe surtout les sujets âgés ; il est d’un rythme relativement lent et est particulièrement marqué à la tête et au cou, le malade semblant dire « oui » ou « non ».

hi

Le tremblement héréditaire est nul à l’état de rcpos, ses oscillations sont très rapides, se développant à l’occasion des mouvements, mais ne s’exagérant pas au cours de leur exécution ; il siège surtout aux membres supérieurs, les paupières, les lèvres, la face ; il débute lentement dans l’enfance ou l’âge adulte.

2° Quand la rigidité constitue le premier symptôme, comme c’est le cas, en général, pour le syndrome parkinsonien post-encéphalitique, on conçoit que les paraplégies spasmodiques et, si la maladie est à symptomatologie unilatérale, l’hémiplégie, avec contracture, puisse créer une confusion, qui ne doit persister en raison de l’existence des signes pyramidaux tels que l’exagération des réflexes, et le signe de Babinski.

Il est plus difficile peut-être de discriminer un état parkinsonien de la paralysie pseudo-bulbaire, d’autant plus qu’on peut trouver ces deux syndromes associés chez le même malade. Mais, là encore, l’examen clinique nous permettra de découvrir des signes pyramidaux, une marche à petits pas, une dysarthrie caractéristique, des crises de rire et de pleurs spasmodiques, un déficit intellectuel et surtout la notion de un ou plusieurs ictus antérieurs, préciseront le diagnostic. Mais il faut le dire, dans certains cas, le tableau est tout à fait ressemblant.

I1 convient de signaler ici la ressemblance entre la Maladie de Parkinson juvénile et la Maladie de Wilson. En effet, on trouve dans cette dernière de la rigidité et du tremblement à type parkinsonien, mais

les spasmes transitoires du visage et la dysarthrie si spéciale à la dégénération lenticulaire progressive permettront de fixer le diagnostic.

Certaines {tumeurs cérébrales de la région pré-frontale se traduisent par un syndrome parkinsonien fruste : SCHUSTER, BoSTROEM, ont, en effet, rapporté plusieurs faits qui témoignent que le développement des néoplasies du lobe préfrontal peut provoquer un complexus symptomatique analogue à celui de la Maladie de Parkinson. Les éléments les plus solides du diagnostic, dans pareils cas, reposent sur l’état mental, la somnolence continue, la céphalée, associée ou non aux autres symptômes expressifs de l’hypertension intracranienne, la stase papillaire qui, malheureusement pour le clinicien, manque assez souvent dans les tumeurs préfrontales.

Les parkinsoniens post-encéphalitiques à prédominance hypertonique, présentent de grandes analogies avec les états de démence catatonique (DIDE, Gur- RAUD et LAFAGE), dans l'attitude de repos ; mais, chez ces derniers, il n’y a pas d’hypertonie, pas d’exagération des réflexes de posture ; ils présentent au contraire, du négativisme, du maniérisme, de la suggestibilité motrice, que l’on ne voit pas chez les parkinsoniens post-encéphalitiques ; d’autre part, la constatation de l’état mental ne permet aucune confusion.

3° Lorsque ce sont simplement des douleurs ou des troubles du caractère qui apparaissent au début d’un état parkinsonien, il faut se garder, comme il serait logique de le faire, de penser au premier abord à un état rhumatismal ou neurasthénique.

AT es

Il est bien difficile dans ce cas d’établir un diagnostic certain d’une façon rapide et nous ne saurions insister sur le fait que, dans beaucoup de cas, la raideur, chez les parkinsoniens, est précédée pendant un temps plus ou moins long de l’apparition de ces troubles subjectifs ; il ne s’agit pas seulement d’un sentiment de gêne, de difficulté, mais encore de douleurs extrêmement vives, pénibles, qui occasionnent l’énervement et l’impatience. Nous avons déjà longuement insisté dans notre étude clinique à propos de leurs caractères et de leurs sièges d’élection pour ne pas y revenir. Dans des cas semblables, il faut savoir penser à un début de parkinsonisme. Il faut surtout se résoudre à un examen anatomo-clinique systématique, fastidieux, mais indispensable, de la région où elles sont localisées. C’est seulement en procédant ainsi que nous pouvons nous mettre à l’abri de grosses erreurs de diagnostic, en employant, par exemple, pour ces malades, le terme vague de rhumatisme, lumbago, ou arthralgie, ou celui plus sérieux encore de Mal de Pott, et qui serait bientôt contredit par l’apparition d’un syndrome parkinsonien typique.

Nous terminerons ce chapitre, en insistant particulièrement sur l’extrême difficulté du diagnostic, en rapport avec certains modes de début, rares il est vrai, et pour lesquels l’absence totale de symptômes de la série parkinsonienne ne nous permet de rien prévoir quant à l'apparition ultérieure d’un syndrome parkinsonien. C’est le cas, par exemple, dt mode de début par crampe des écrivains. Dans pareil

cas, il nous semble que seule une surveillance médicale attentive, régulière, pourrait éclairer le diagnostic en décelant, au cours des examens répétés, l’apparition d’un nouveau symptôme de laffection qui permette de fixer le diagnostic.