ETUDE CLINIQUE DES SYMPTOMES DU DEBUT

La symptomatologie des syndromes parkinsoniens étant trop connue et trop bien décrite dans tous les traités classiques, il nous paraît inutile et fastidieux d'y revenir ici. Nous nous bornerons donc, dans ce chapitre, à étudier au point de vue clinique et sans préjuger de leur physio-pathologie, uniquement les symptômes de début, en insistant à propos de chacun d’eux, sur sa fréquence et son importance. Nous laisserons donc, intentionnellement de côté tous les symptômes appartenant en propre à la période d’état de la maladie.

Début par des symptômes cardinaux

DÉBUT PAR TREMBLEMENT. — Nous signalons en premier lieu le début par le tremblement, car il est de beaucoup le plus fréquent et constitue, d’autre part, le symptôme capital du syndrome, celui qui a servi dé base à la description originale de James PARKINson ; c’est aussi le symptôme le plus précoce dans le Parkinson « maladie », dont il reste parfois le seul

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symptôme pendant un temps plus ou moins long. C’est lui aussi qui frappe tout d’abord le malade et qui le décide à aller consulter.

Chez les parkinsoniens post-encéphalitiques, le tremblement constitue, en réalité, un symptôme de second plan. Il est, en effet, chez ces malades, très inconstant et on a donné même à cette inconstance la valeur d’un caractère nosographique.

C’est chez les parkinsoniens séniles où il présente en toute pureté, les caractères classiques et bien connus que lui ont relevés les auteurs à commencer par Parkinson : tremblement de repos, sfatique (Sou- QUES) ; régulier d’amplitude et de rythme, monotone, uniforme ; la fréquence des oscillations varie entre 4 et 8 par seconde et demeure uniforme pour un même malade ; il est influencé d’une manière variable, par la fatigue, les émotions, l’exercice de la pensée, mais toujours dans le sens de l’exagération ; il est atténué par les mouvements volontaires ; au niveau des membres il garde toujours son caractère topographique foncier, d’être essentiellement ectromélique. À la main, ce sont surtout les doigts qui tremblent et s’agitent, dessinant soit le geste de « filer du chanvre », de « rouler des pilules », « compter de la monnaie », « d’émiettement du pain », etc, etc., tellement on a multiplié les comparaisons. Au membre inférieur, le tremblement effleure les orteils et se traduit surtout par une série d’oscillations du pied dans le sens sagittal ; c’est le classique « mouvement de pédale ». A la face, le

ol tremblement se montre assez fréquent : les lèvres, la mâchoire, les paupières, sont animées de mouvements uniformes et rythmés qui rappellent la mastication rapide du lapin ou le « marmottement d’une litanie ». Si le tremblement débute toujours, comme nous l’avons dit, par les extrémités, il se généralise d’une manière lente et régulière : s’il apparaît à la main droite par exemple, il gagnera après le bras droit, puis, la jambe droite pour apparaître quelque temps après au bras gauche et à la jambe gauche successivement.

Il importe de signaler que les parkinsoniens euxmêmes ont la perception très nette de leur tremblement, et BRissAuUD avait observé un malade qui disait : « Je suis comme un polichinelle dont on tirerait la ficelle ; tout remue en même temps » ; d’autre part, comme H. Lamy l’a relevé, il est certains parkinsoniens qui, alors que le tremblement est à peine appréciable, éprouvent par tout le corps, comme une « vibration intérieure ».

Chez les parkinsoniens post-encéphalitiques, il serait plutôt exceptionnel de trouver le tremblement parkinsonien classique, avec tous ses caractères (Von Ecoxomo). Pour CRUCHET, il manque dans la grande majorité des cas ; par contre, RisER et MÉRIEL l'ont observé dans les 60 % des cas de l’épidémie toulousaine.

Il serait peut-être plus fréquent d’observer chez les post-encéphalitiques, d’autres aspects de ce tremblement. C’est ainsi qu’il peut s’agir parfois d’un

tremblement intentionnel ; parfois, le tremblement peut exister au repos, mais s’exagère dans les mouvements. Il peut encore réaliser une succession de saccades grossières gagnant tout le corps et ébranlant les meubles. Il peut, enfin, n’apparaître que lors des moments de grande excitation psychique.

On voit donc combien peut être variable le tremblement chez les parkinsoniens post-encéphalitiques.

Dans les cas frustes, où le tremblement est peu manifeste, il est plus senti que vu ; à cet égard, certains auteurs recommandent quelques épreuves qui permettront d’objectiver le tremblement, ainsi par exemple, en tenant la main du parkinsonien en supination forcée, on peut sentir une vibration normale, mais moins rapide que celle du tremblement basedowien. C’est en faisant serrer fortement, et un certain temps, la main du parkinsonien que l’on serre en même temps, que d'ordinaire la vibration du tremblement apparaît la plus évidente.

À défaut des émotions, qu’il n’est pas toujours aisé de susciter, M. ANDRÉ-THOMAS conseille, pour faire déclencher le tremblement chez quelques malades, d’avoir recours aux excitations désagréables ou douloureuses. Il raconte, à ce propos, le cas d’un malade parkinsonien post-encéphalitique, chez lequel, la piqûre de la main saine déclenchait un tremblement de la main malade ; le tremblement se produisait encore, mais à un degré moindre dans la main malade, lorsque la piqûre y était directement appliquée. Le tremblement peut être encore amorcé

par une mobilisation passive un peu brusque ; cette manœuvre est particulièrement efficace à la main, le déplacement rapide du pouce en tous sens fait apparaître le tremblement classique de la maladie de Parkinson, le mouvement d’émiettement.

DÉBUT PAR DE LA RIGIDITÉ. — La rigidité musculaire, manifestation clinique de l’hypertonie extrapyramidale, constitue le deuxième symptôme fondamental du syndrome. Elle se traduit par une tension permanente du muscle, qui n’est jamais en état de repos complet.

La rigidité prend toute son importance comme symptôme de début dans le syndrome parkinsonien post-encéphalitique. Chez ces malades, en effet, elle constitue, dans la majorité des cas, le symptôme initial. À cet égard, M. SouQuEs estime que chez les deux tiers des cas des parkinsoniens post-encéphalitiques, le début se fait par de la rigidité. D’après les observations de notre statistique, nous l’avons trouvée comme symptôme initial dans toutes les observations concernant des parkinsoniens, dont les antécédents signalaient une encéphalite certaine. Chez les parkinsoniens séniles, au contraire, elle passe au deuxième plan, en tant que symptôme initial.

La rigidité se présente, chez les parkinsoniens, et en particulier chez les post-encéphalitiques, avec un ensemble de caractères très particuliers. Il s’agit, en effet, d’une hypertonie massive, globale, cireuse et plastique, permettant quelquefois la conservation des

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attitudes passives (catalepsie) ; c’est la « rigidité de fixation » de STRÜMPELL.

Quoique généralisée, elle prédomine à la racine des membres (Von EconoMo). Elle apparaît surtout par les mouvements, par les changements de lattitude statique ; c’est une rigidité « kinétique ». Elle s'accompagne d’une exagération des réflexes de posture ; par contre, elle ne détermine pas l’exagération des réflexes tendineux ; elle peut disparaître pendant quelques instants sous l'influence d'une émotion, d'une stimulation psychique ; elle donne dans la mobilisation passive une sensation allant de celle d’une simple « viscosité musculaire » à celle d’une rigidité extrême. Parfois, l’hypertonie cède par àcoups, déterminant le classique phénomène de la « roue dentée », de NeGro. Enfin, cette rigidité s’exagère lors de tout effort, et diminue au contraire dans le décubitus ou mieux dans le repos absolu ; elle cesse pendant le sommeil et est influencée par certains médicaments tels que la scopolamine, le datura, etc.

Début par des symptômes secondaires

A côté de la rigidité, symptôme moteur fondamental, qui constitue dans la majorité des cas le symptôme révélateur d’un état parkinsonien, il importe de noter quelques symptômes moteurs secondaires qui lui sont étroitement associés, au point de paraître en être parfois une conséquence ou un cas particulier ; nous voulons parler de la bradykinésie ou