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fait, une manière de balancement dans leur marche évolutive, dont l'effet arrive à se totaliser.

En dehors des ulcérations même, c'est chez les gelés qu'on rencontrera une grosse proportion de névrites.

Les. troubles apparents semblent relativement peu accentués : Aspect spécial de la peau qui est comme polie. Mauvaise circulation; cyanose plus ou moins

marquée et gagnant toute la partie inférieure des tissus. Léger œdème et refroidissement des extrémités, avec sensation de froid constant, pénible, douloureuse : insensibilité aux divers modes et hypéresthésie.

Dans ces cas, on rencontre parfois des brülures graves secondaires que le blessé n'a pas senties, et qui ont élé faites par une boule d’eau trop chaude, ou le maintien trop rapproché et trop prolongé du membre devant le foyer.

Très souvent, des troubles cutanés voisins ne sont pas rares : Ulcérations, écorchures plus ou moins étendues et liées au port et au frottement de l'appareil, el, surtout el fréquemment eczéma suintant, phlycténoïde parfois, peu douloureux en général, toutefois cependant prurigineux ct laissant un épiderme très friable.

D'autres fois, il s’agira de déchirures, si l’on peut dire, de la cicatrice véritables crevasses plus ou moins étendues, sur la ligne cicatricielle même. Elles sont souvent multiples, en chapelet, se produisant à chaque mise ou port de l'appareil même peu prolongée, un jour ou deux. Elles se cicatrisent sans trop de peine chaque fois que le moignon est laissé au repos, mais pour

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reparaitre immédiatement avec la reprise de l'appareil.

Ces faits sont toujours à répétition, se compliquant du reste de poussées inflammatoires avec Jymphangite et adénite.

Dans certains cas, la cicatrice au contraire fermée, est tendue, douloureuse, insupportable dès que l’appareil est mis en place et que l'amputé essaie de marcher. Des modifications multiples, des mises au point, des ajustages répétés, n'empêchent pas la réapparition immédiate de ces phénomènes.

Ou bien on note un névrome superficiel, immédiatement sous-cicatriciel, ou bien il s’agit de moignon à lambeaux courts sur le plan osseux, présentant souvent des cicatrices multiples, adhérentes, douloureuses au contact immédiat ou à distance.

Ou bien encore le moignon à lambeaux adhérents, à cicatrice profonde, invaginée est sujet à des abcès fréquents, des éliminations d'esquilles à répétition, tous les mois, toutes les trois semaines.

En dehors qu'elles entretiennent une fistule et la suppuralion, ces complications déterminent une sorte de macération des plans superficiels et de l’eczéma. Elles obligent au port d'un pansement et font réclamer impérieusement une amputation plus haute, par le patient. Nous n'insisterons pas sur les fistules dues à la présence de corps étrangers, el qui comportent un traitement direct.

Enfin il convient de rappeler ici les ulcérations trophiques généralement primitives, quelquefois mais plus

rarement secondaires. [s’agit alors de lésions du grand

nerf sciatique, avec intégrité du cordon nerveux plus ou moins apparente au point de vue moteur, et siégeant en règle à la partie supérieure de la diaphyse fémorale, ou au niveau de son passage derrière le: grand trochanter.

Dans ces cas, l’amputation aura déjà été commandée par des phénomènes du même ordre, localisés au pied; soit à la plante, ce qui est la règle, soit à cheval sur la face dorsale et la face plantaire et engaïnant alors le bord du pied.

Une amputation bien faite de la jambe n'arrivera pas à se cicatriser; le moignon restera ouvert, et c'est généralement le plan cutané seul qu’il sera impossible de réparer, malgré tous les soins apportés et tous les traitements employés.

On rencontra un certain nombre de faits caractérisés par des moignons vicieux, coniques, véritablement en manche à gigot. Plus fréquent à la cuisse il n’est pas rare cependant d’en rencontrer à la jambe, et en plus de trouver des amputés de jambe chez qui le péroné fait fortement saillie au-dessous du tibia. Cette forme vicieuse étant évidemment due au mauvais usage de la scie, qui tenue très obliquement en dehors, sectionne les os obliquement en haut et en dedans. La poussée ostéophytique fait le reste, lançant des épines sous-cutanées inférieures ou externes très douloureuses.

Il est plus rare de rencontrer des compressions nerveuses traduites par des phénomènes subjecüfs ; les nerfs se dérobant, semble-t-il, à l'obstacle et fuyant

devant Jui.

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Liés à cette mauvaise technique de la section, nous rappellerons des faits où le tibia scié dans un seul plan, fait un bec qui vient tendre et ulcérer les téguments à la partie antérieure, au niveau de la crête, et qu’on trouve comme une des complications des amputations dites en saucisson, à lambeaux ouverts. Dans ces cas, se surajoute en règle, en plus des névromes, la malformalion cicatricielle. La cicatrice, en effet, apparaît tendue, mince, lisse, adhérente à l'os, et fibreuse au centre, sur un diamètre de deux à plusieurs centimètres, entourée d’une aire plissée, avec de nombreux sillons, souvent siège d’eczéma suintant, et intolérablement tiraillée par le port de l’appareil. De plus, elle est sujette à des ulcérations en ragade, des craquelures fréquentes et douloureuses.

Bien entendu nous n'insisterons pas sur les phénomènes inflammatoires surajoutés, dus à cette porte d'entrée fréquemment ouverte que constituent les érosions plus où moins profondes de la peau, et l’eczéma souvent interminable et que vient encore entretenir l'insuffisance des soins de simple hygiène, ou l'application de pommades médicamenteuses plus ou moins irritantes.

En dehors de ces malformations des moignons, il faut compter avec les troubles articulaires. Il n’est pas rare, en effet, de rencontrer des limitations souvent très marquées des mouvements du genou.

Elles sont dues, en règle, à la mauvaise position prise par le blessé, dès les premiers jours qui ont suivi l’amputation, et arrivent à diminuer d'une façon

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très accusée les mouvements d'extension de la jambe Sur la cuisse. Fréquemment l'extension ne dépasse pas l'angle droit.

L'examen du membre amputé montre souvent dans ces cas des lésions voisines de l'articulation. Il ne sera pas rare de rencontrer des ligatures basses de la fémorale, à l’anneau du grand adducteur, ou de l'artère poplitée. Ce sont souvent ces interventions même qui ont fait obstacle à l'extension de la jambe et amené la limitation très marquée qu'on trouve. |

Mentionnons enfin quelques faits plus rares d'ankylose du genou en extension. Ici, bien entendu, c’est la longueur même du bras de levier jambier qui devient {a cause de la gêne fonctionnelle.

L'examen clinique terminé, toutes les indications posées, les mensurations prises, il reste à examiner le plan profond osseux, et c'est la radiographie qui nous en indiquera les grandes lignes.

Cette légère réserve, en effet, s'impose, car les rayons Rôentgen traversent, en partie au moins, les tissus ostéo-cartilagineux de néoformation, et ne nous donneront sur l'épreuve qu’une image incomplète des ostéophytes.

Il faut s'attendre en effet, au cours de l'intervention à trouver des épines osseuses beaucoup plus longues que celles indiquées sur la plaque, à rencontrer des pointes secondaires branchées soit sur les premières, les principales, soit sur l'os même, et qui viendront compliquer plus qu’on ne le pensait, le travail de décollement.