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De toute façon, la bande est à proximité, prête à être posée par un aide habitué.

Le chirurgien se place comme il l'entend, au bout du moignon, ou en dehors; l’aide latéralement en dehors.

Le bistouri ou mieuxle couteau circonscrit les tissus sains à un centimètre environ au-dessus de leur limite inférieure. On tâche de faire des lambeaux en utilisant ceux qui avaient été primitivement conservés, mais il faut toujours prendre garde d’en constituer de suffisants. Il ne faut pas craindre ici, de tailler plus largement que pour une amputation de première main, el plus les tissus paraissent mauvais, plus il convient de ne pas être gêné par des lambeaux trop justes.

S'il y a des cicatrices à exciser, la lame les circonscrit. Si au contraire, on est obligé d'empiéter sur une cicatrice, il vaut mieux s'arranger pour la couper transversalement que de la suivre. Autant que possible les points de suture doivent passer en tissu sain.

Nous cherchons donc à faire suivant les cas l'amputation à lambeau externe, ou à lambeau postérieur, en donnant de parti pris la préférence à celui-ci. C'est seule la possibilité d'utiliser le plus de tissu possible qui saura nous guider.

Les plans superficiels nettement coupés, le tranchant a passé et repassé comme il convient ; les tissus fibreux, l'ulcération largement circonscrits, on attaque alors le moignon du plein de la lame, jusqu’à l'os, de façon à circonscrire profondément tout l’ilot qui doit être amputé. Pour cela, du talon, du plein ou de la pointe,

on travaille rapidement.

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Ceci fait, on pose le couteau, et la rugine et le bistouri entrent en jeu. Au ras de la section du périoste, la rugine refoule en haut le périoste et les attaches musculaires, et celles de la membrane inter-osseuse.

C'est là un temps important, souvent pénible, à cause des ostéophytes multiples, à directions diverses, contre lesquels l'instrument va buter; et souvent il faudra s’aider du bistouri et disséquer.

La rugination bien faite sur une hauteur convenable, — en règle elle ne saurait être inférieure à quatre ou cinq centimètres, — on place le rétracteur de Percy, ou la compresse à trois chefs classique.

La main gauche du chirurgien lient directement à travers une compresse l'extrémité du moignon, ou avec le davier de Farabeuf, qu'on a fait mordre soit sur le tibia, qui souvent s’effrite ou s'écrase, soit mieux sur le bloc ostéo-fibreux terminal, infiniment plus résistant.

La scie coupe les deux os, en attaquant le tibia d'abord obliquement, puis verticalement. Nous avons pris l'habitude, contrairement aux données classiques, de sectionner chaque os séparément, le péroné le second, et toujours à un centimètre au-dessus de la section du tibia.

Avec un peu de soin, on n’a pas à redouter de fracture esquilleuse.

Jusqu'ici, aucune artère importante n’a donné; seules quelques artérioles ont obligé à poser deux ou trois pinces. On fait les ligatures au catgut n° 1.

Le moignon est alors soulevé par le rétracteur con-

servé el mis de champ, ou par l'aide.

Le 2 PE

La pince à disséquer saisit le manchon périosté, et, jusqu’à un demi-centimètre au-dessus du plan de section osseuse, le résèque. »

Un coup de curette sur la moelle la détruit sur une même hauteur. è

Ici nous pouvons parfois être arrêté un moment par une artériole osseuse où médullaire assez développée. I n'est pas rare en effet de rencontrer cette disposition, surtout chez des blessés qui ont présenté des foyers anciens de fracture, vicieusement consolidés. C’est le seul thermo-cautère qui pourra, dans ces cas, nous rendre maître d'une hémorragie évidemment peu grave, mais quelquefois très ennuyeuse au point de vue du moignon.

Aussi, au lieu de la curette, préférons-nous pour vider la moelle, la refouler par une compresse tassée dans sa cavité, et laissée en place au moment.

Les pédicules vasculo-nerveux sont examinés. Fréquemment il nous sera donné de trouver un névrome plus ou moins gros, et en règle sur le nerf libial postérieur. Les nerfs sont réséqués haut.

Les tranches musculaires qui donnent, sont pincées et les ligatures mises.

On s’assure de l’hémostase, la mèche de la cavité médullaire est retirée. On place un drain transversal moyen.

I n'y a plus qu'à fermer. Pour cela, deux ou trois points en U au catgut n° 2 ramënent et accolent les muscles postérieurs à ceux de la loge antéro-externe, et un fil circulaire embrochant les tendons, vient fermer

en bourse les corps charnus déjà accolés.