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Si au contraire, l'articulation présente une limitation de ses mouvements, si le court moignon osseux est le siège d’ostéite à répétition, avec fistules unique, ou multiples, esquilles et séquestres, il faudra se résoudre à désarticuler. Du reste, très souvent dans ces amputalions hautes du membre inférieur les éléments voisins ont souffert. La ligature de la fémorale ou de l’iliaque externe a été obligatoire. Le grand nerf sciatique à besoin souvent d'être dégagé, ou réséqué, à cause des douleurs violentes que déterminent, soit son étranglement dans une gangue fibreuse de cicatrice, soit un névrome. Même dans des désarticulations de la hanche, il n’est pas rare de rencontrer ces lésions. On y retrouve également des cicatrices vicieuses et multiples, des blocs fibreux poussant des prolongements vers les nerfs qu'ils arrivent à englober, et il faut absolument réopérer (Obs. XXX).

Sil y a une double amputation de cuisse, même à moignons courts, la pratique montre qu'il faut autant que faire sé peut, conserver ces moignons. En effet, du moment que le bras de levier, même court, reste utilisable au point de vue moteur, on doit à toul prix

s’efforcer de le maintenir. (Obs. XXIX).

Evidemment une certaine difficulté persistera avec le port des appareils. Elle consiste surtout dans le jeu du moignon à l'intérieur du cuissard pendant la station assise, el aussi quelquefois pendant les mouvements du moignon, soit au cours de l’élévation du membre, c’està-dire la flexion de la cuisse sur le bassin, soit au cours de l’abaissement du membre, c'est-à-dire l'extension de

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la cuisse sur le bassin. Le moignon tend à sortir, ou sort de sa gaîne. Mais cette difficulté n’est pas insurmontable, et on peut, quand l'éducation du moignon est faite, y obvier dans une certaine mesure, par un appareil parfaitement conditionné.

Ce qui peut se produire de plus désagréable pour le blessé, c’est une friction, et parfois un pincement du court moignon dans l'appareil. C’est alors aux bonnes conditions de celui-ci qu'il faut recourir pour faire disparaitre la gêne. |

Nous n'avons jamais été obligé dans une telle circonstance d’en arriver à la désarticulation.

Enfin une dernière disposition pathologique nous reste à considérer. Ce sont les cas d’amputations de cuisse avec ankylose de l'articulation de la hanche.

Es règle, l'articulation est en position soit de flexion légère, attitude de relâchement, ou d'extension.

Les complications de ces attitudes se traduisent par la difficulté réelle à faire un appareil permettant un bon point d'appui pour la marche dans le premier cas. La cuisse reste, en effet, passive. On est alors obligé de s’en tenir à un point d'appui ischiatique supportant le tronc.

Dans la seconde occurrence, si la station assise est irréalisable sans un siège spécial, l'appareil reste au . moins dans le prolongement du membre, dont un cuis-

sard engaîne la racine.

De Un

L’appareillage.

La question d'appareillage nous apparaît donc absolument capitale, et tient une place très importante à côté de celle de la chirurgie.

Il est évident que dire bon moignon doit dire bon appareil, et bon résultat fonctionnel. Mais dire moignon défectueux n’est pas toujours affirmer un mauvais résultat fonctionnel. Le facteur intermédiaire, l'appareil, peut dans certains cas, limité au point de vue des indications et des applications assurément, mais qui intervient dans des proportions pratiquement notables, obvier à un certain degré d'insuffisance du moignon.

Nous n'avons nullement l'intention de passer en revue tous les appareils actuellement confectionnés. Nous chercherons seulement à les classer, à considérer schématiquement leur principe, et à envisager quel est, pour un cas donné, le meilleur type.

Il est inutile d'insister longuement sur la question des chaussures orthopédiques. Elles se ramènent à deux grandes classes, ou la mutilation est peu importante, désarticulation des orteils et des métatarsiens, Lisfranc, ou au contraire l'exérèse passe en arrière de l’interligne de Chopart astragalo-scaphoïdien, etcalcanéo-cuboïdien.

Dans le premier cas, la chaussure se rapproche beaucoup du type normal, et sauf des cicatrices vicieuses ou des durillons, les mesures exactement prises suffiront, sans qu'il soit besoin de recourir au moulage, à assurer une bonne confection. On fait généralement d’ailleurs une chaussure normale, les tissus amputés

étant remplacés par un bout léger en liège, épousant la forme du moignon, et en avant de lui. Souvent une mince semelle d'acier s'opposera à la déformation trop accusée du cuir, qui tend toujours à se relever.

Quand le tarse a disparu, au contraire, la chaussure épousant directement la forme du moignon est de beaucoup la préférable. C’est en somme le pied de cheval. Il donne les meilleurs résultats. Ce n’est que la question d'esthétique qui intervient dans l'esprit du mutilé pour la refuser.

Il ifaut noter du reste, que souvent, il abandonnera Spontanément sa chaussure avec avant-pied factice pour reprendre le pied de cheval, de beaucoup plus commode, moins fatigant et plus stable.

Quand la déformation en varus équin qu'on trouve souvent chez les désarticulés de Chopart existe, on peut essayer d'y remédier dans une certaine mesure, par un tuteur latéral métallique qui joint son action à celle de la physiothérapie.

S'il y a en même temps ankylose tibio-tarsienne avec mauvaise attitude du moignon, ou il faudra se contenter du pied de cheval, ou utiliser un appareil beaucoup plus compliqué laissant le pied dans le vide.

Dans la désarticulation du pied, la marche est très bonne, si le moignon présente lui-même toutes les qualités qu'il doit réunir. Là aussi, le sabot est de beaucoup préférable à la chaussure avec faux-pied, qui oblige à surélever le côté sain. Elle dispense, en outre, de l’appareillage qui est en partie comparable à celui de la jambe.

Pour celle-ci, et pour la cuisse, deux types d'appareils sont en présence : les appareils qu'on peut appeler rigides, en bois, en celluloïd, en aggloméré, et ceux dont les jambières et les cuissards sont réglables par des courroies el des boucles, ou par des œillets et des lacets, où par les deux réunis, ceux-ci renforcés par ceux-là.

Empressons-nous de dire que ces deux genres d'apreils sont excellents, mais que leurs qualités sont mises en valeur suivant les cas, et suivant les amputés.

Il faut d'abord garder toujours présente à l'esprit cette notion, qu'un moignon évolue longtemps après sa cicatrisation. Il diminue d'abord, sa circonférence s'amoindrit, puis son volume augmente dans une seconde période. Ces fluctuations demandent un certain temps avant d'arriver à la forme ultime et stable. L'influence des saisons est évidente, le moignon est toujours plus gros en été. Conjointement à ces variations de volume, des troubles sudoraux, des troubles cutanés se manifestent, et qui vont ou disparaitre ou se stabiliser, après des hauts et des bas, avec une allure définiuve.

La durée de cette période est difficile à fixer exactement.

Toutefois, ce serait mal connaitre celte catégorie de blessés que de la croire inférieure à quinze ou dix-huit mois.

Le premier chiffre doit être considéré comme une moyenne; encore n'est-il pas rare de rencontrer des amputés chez qui le moignon continue à évoluer pendant plusieurs mois après cette limite.

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Par conséquent il apparait absolument logique de commencer l'appareillage par un appareil réglable, c'està-dire l'appareil cuir et acier. Ce n’est que secondairement quon pourra penser à employer les appareils rigides; ceux communément’ appelés et à tort américains, Car le principe est français, dû à Zavier et datant de 1857.

La jambe de Beaufort rend aussi les meilleurs services.

Bien conditionnée, elle constitue un apparëéil excellent.

La critique adressée communément aux jambes cuir et acier réside dans leur poids plus considérable que celui de la seconde variété.

C'est là, sans conteste, un argument à retenir, mais qui passe bien après celui que nous tirons de l'instabilité de volume du moignon pendant plus d'une année.

Du reste, les amputés porteurs de jambe rigide sont obligés d’avoir recours à des maillots..à un rembourrage quelquefois hétéroclite, dans les périodes de diminution de volume du moignon, et à en suspendre le port quand ses dimensions arrivent à égaler ou à dépasser celles de l’appareil.

Les retouches qu'ils exigent ne se comptent plus.

La durée même de chacun de ces états transitoires est des plus variables, en moyenne d'un mois et demi à deux mois.

Le principe d'une jambe artificielle pour amputation de Ia jambe consiste dans un point d'appui tibial, immédiatement au-dessous des plateaux, avec une articulation libre et un cuissard remontant jusqu'à la partie supérieure de la diaphyse fémorale. Une bretelle pas-