IL. —— FRACTURE DU RADIUS A SON TIERS INFÉRIEUR

(AU-DESSOUS DU ROND PRONATEUR YY, Fig. 1)

Si la fracture siège au-dessous de l'insertion radiale du rond pronateur en YY, les conditions ne sont plus les mêmes.

Le fragment supérieur est soumis à l'action du rond pronateur qui attire le fragment en dedans, vers le cubitus, et tend à le placer en pronation, mais son action est contre-balancée par celle du court supinateur et du biceps, et on peut admettre, au point de vue théorique, que ce fragment se place en demi-pronation. Quant au fragment inférieur, il est placé sous l’action directe du carré pronateur, c'est-à-dire qu'il tend à se placer en pronation et aussi à s’incliner par son extrémité supérieure vers le cubitus. Le déplacement produit est donc surtout un angle saillant vers le cubitus (Packard). « L'expérience clinique et l'étude des pièces contenues dans les collections confirment ces données (3). »

Avant d'aller plus loin, nous pouvons formuler la con-

(4) D’ Desrtor. — In Lyon Médical, 4907.

(8) Dr Decore.— Un Lyon Médical, 4907. —: 27:71 5 (3) Packarn. — Loc. cit.

RATE duite à tenir dans les cas de fracture du corps du radius. Il est bien entendu que nous nous plaçons uniquement au point de vue théorique et que nous éliminons les cas particuliers. |

Dans le premier cas, le fragment supérieur est placé en flexion et supination, le fragment inférieur en pronaüon et inchnaison cubitale. Il est difficile d'agir sur le fragment supérieur, qui est trop court et difficilement accessible, au contraire, le fragment inférieur est facilement mobilisable.

Le moyen de replacer les os dans leurs rapports normaux et de maintemir l'espace interosseux est donc de mettre l'avant-bras en supination et de chercher à placer la main en inclinaison cubitale pour agir sur le fragment inférieur et l'écarter du cubitus. Jusqu'ici, les auteurs se trouvent à peu près d'accord, mais la divergence commence lorsqu'il s'agit de déterminer la position à donner: extension ou flexion. Quelques-uns pensent que l'on doit étendre l’avant-bras sur le bras et immobiliser dans cette attitude. D'autres, comme en Amérique, préfèrent la flexion. Enfin, d'éclectiques mettent en demi-flexion.

Au point de vue rationnel, l'extension ne se trouve nullement justifiée; ne vaut-il pas mieux porter le fragment inférieur, sur lequel nous avons une prise facile, à la rencontre du fragment supérieur que le biceps entraîne dans sa contraction, plutôt que de chercher à abaisser le fragment supérieur ? Peut-on raisonnablement soutenir que l’abaissement du fragment est plus facile ? Nous ne le croyons pas.

C’est donc à l'opinion américaine que nous nous rallions et nous estimons qu'elle peut rendre de grands

BU ie services, d'abord parce que l'attitude en flexion permet une supination plus parfaite, qu'elle n'est pas douloureuse, et, enfin, que c’est là une position où la plupart des muscles actuellement en jeu sent relâchés.

Nous pensons donc que l'on doit employer la supination avec flexion plus ou moins prononcée de l’avant-bras sur le bras.

Dans le second cas, nous avons vu que la situation en supination n'existe pas, le fragment supérieur est en demi-pronation, le fragment inférieur en pronation; en outre, les fragments s'infléchissent vers le cubitus. Il est donc ici tout à fait inutile de songer à placer l'avant-bras en supination; la demi-pronation est la position de choix. Quant à l'extension de l’avant-bras sur le bras, elle ne nous semble pas justifiée. Le mieux est, à notre avis, d'immobiliser en demi-pronation et placer l’avant-bras à angle droit: enfin, de lutter, en revenant aux compresses et attelles des anciens auteurs contre la disparition de l'espace interosseux.

Nous savons que nous nous sommes placé à un point de vue théorique et on pourra nous objecter que des malades traités différemment ont guéri et guérissent encore très bien, mais combien également ont des pseudarthroses, et, pour notre part, nous avons pu, avec M. Gallois, voir, en deux ans, trois ou quatre accidentés du travail qui venaient demander qu'on leur fit allouer de grosses indemnités pour compenser dans la mesure du possible l'infirmité qu'ils avaient.

IIL, — FRACTURE pu coRPs pu cuBITUS

La fracture isolée du corps du cubitus ne nous entraînera pas dans de longs développements.

Il suffit de se reporter au chapitre précédent pour savoir que le cubitus étant un os fixe,c'est sur lui que les muscies pronateurs viennent prendre leurs points d'insertion.

Quel que soit le siège de la fracture, le fragment supérieur ne subit aucun changement de position; seul le fragment inférieur peut subir l'influence des muscles qui s'attachent sur lui.

Supposons une fracture de la partie moyenne, le fragment supérieur ne se portera ni en pronation, ni en supination:; 1] aura même peu de tendance à subir l’action du muscle brachial antérieur et à se fléchir.

Le fragment inférieur, par contre, devient mobile et peut tourner sur son axe longitudinal. L'action des muscles extenseurs et fléchisseurs de la main et des doigts ne peut qu'être très faible: reste donc le carré pronateur. Ce dernier attirera certainement l'extrémité supérieure du fragment du côté du radius et diminuera l'espace interosseux; il pourra, en outre, amener un léger mouvement de rotation en dehors.

La conduite à tenir est donc de chercher à relâcher le plus possible le muscle carré pronateur en portant le radius en pronation., Ainsi nous pourrons plus facilement remédier au déplacement du fragment.

Il faudra surveiller avec soin l’espace interosseux pour être sûr que les extrémités brisées du cubitus sont en

contact.

0 ee IV. -— FRACTURE DES DEUX OS DE L'AVANT-BRAS

Deux mots d'historique sont ici nécessaires. Les anciens auteurs ont préconisé surtout la supinalion.

Hippocrate a blâmé cette pratique et son opinion prévalut.

Lonsdale, en 1832, a recommandé la supination. Malgaigne (1) l’a défendue ensuite. « Les seules raisons qui militent en faveur de la demi-pronation, dit-il, c'est qu'elle tient tous les muscles dans un égal relàchement et qu’elle est plus commode pour le malade... Mais ces motifs généraux doivent céder, ici comme ailleurs, devant les indications spéciales. » Et plus loin, Malgaigne insiste encore: « Lonsdale a ajouté, dit-1l, un autre argument: 1] pense que fréquemment le fragment supérieur du radius demeure en supination; et que, même en ramenant l'inférieur au contact, si l'on tient l’avant-bras en position moyenne, on ne fera que perpétuer le déplacement par rotation de l’un des fragments sur l'autre, ce qui explique pourquoi, après le traitement par la méthode ordinaire, c'est surtout le mouvement de supination qui est limité. » Il est vrai que Malgaigne ne partage pas complètement l'avis de Lonsdale et en restreint l'utilité à des cas spéciaux.

Demarquay et Dupuytiren se rallient assez nettement à l'opinion de Malgaigne.

La discussion s’est ensuite poursuivie entre les auteurs avec des arguments plus ou moins probants.

(4) MALGAIGNE. — Traité des fractures, p. 591.

ER Tes

. Pillaux donne la préférence à une position intermédiaire entre la pronation, qui est contre-indiquée, et la supination, trop douloureuse.

Nous devons faire une mention spéciale du mémoire de Packard, paru dans l'Encyclopédie internationale de Chirurgie, où cet auteur envisage, avec les plus grands détails, les raisons anatomiques qui militent en faveur de l'une et de l’autre position. À ce mémoire nous ferons de nombreux emprunts. A Ferland (1), dans sa thèse, nous rapporte que les chirurgiens américains joignent la flexion complète du coude à la supination qu'ils rendent ainsi moins douloureuse.

M. Jaboulay (2) reproche à la méthode de la demi-pronation d'exposer le malade à la pseudarthrose par prédominance des muscles fléchisseurs, position qui, d'après lui, tendrait à faire basculer les fragments en avant et en haut.

Résterait à exposer les notions qui ont conduit les chirurgiens au traitement opératoire; mais nous n'avons pas voulu aborder ce point qui sort du cadre que nous nous sommes tracé.

A notre avis, le traitement des fractures des deux os de l’avant-bras doit être envisagé de façon tout à fait différente, suivant qu'il s'agit de fractures siégeant dans le tiers supérieur des os, ou, au contraire, dans le liers inférieur.

Pour plus de clarté dans notre exposé, nous suppo-

(1) FerLann. — Thèse de Paris, 1905.

” (8)-JaBouLay. — Gazette hebdomadaire, 1893.

RU rs

serons de nouveau que les os ont été brisés suivant les deux lignes XX et YY de notre figure.

À. Fracture du tiers supérieur (XX). — Nous avons vu l'attitude prise par les fragments, lorsque les os étaient. brisés isolément, et nous n'avons qu'à nous reporter à ce que nous avons dit plus haut pour établir la situation respective des fragments les uns avec les autres. En ce qui concerne les fragments supérieurs, nous avons vu que le cubitus ne pouvait subir que de légers mouvements de flexion. Quant au radius, il se place en supination et en flexion par suite de la contracture des muscles biceps et court supinateur. Les fragments inférieurs subissent des déplacements assez importants: celui du cubitus, entraîné par la contraction du muscie carré pronateur tend à se porter en dedans, du côté de l'espace interosseux; il peut aussi tourner légèrement sur son axe, de telle façon que l’apophyse styloïde regarde un peu plus en avant que normalement; mais ce mouvement est presque insignifiant par suite de ses attaches avec le carpe. Quant au fragment radial, il se trouve entraîné en pronation par suite de l’action des muscles pronateurs, et en outre attiré en dedans, du côté de l’espace interosseux.

Ces données nous ont conduit au traitement suivant : pour mettre et maintenir les fragments dans leur situation normale, c’est-à-dire pour que la portion inférieure des os soit amenée au même degré de supination, il faudra placer l’avant-bras en supination, rétablir l’espace interosseux le mieux possible, et enfin fléchir l’avantbras sur le bras, comme le recommandent les chirurgiens américains; car il est plus facile d'amener les frag-

ERA ments inférieurs au contact des fragments supérieurs que de faire la manœuvre inverse, la prise qu'on a sur le fragment inférieur étant beaucoup plus aisée que celle qu'on a sur le fragment supérieur.

B. Fracture du liers inférieur (YY). — Nous envisagerons 1C1 comme précédemment, d'abord les fragments supérieurs, et ensuite les fragments inférieurs. En ce qui concerne le cubitus, nous n'avons rien de particulier à signaler, cet os restant fixe. Quant au radius, il est surtout sous la dépendance du rond pronateur qui l'entraîne fatalement au moins en demi-pronation.

Les fragments inférieurs se trouvant sous l'influence du carré pronateur, tendent à se rapprocher l’un de l'autre et à combler l’espace interosseux; le radius tend en outre à se placer en légère pronation.

Les conditions anatomiques se trouvent donc complètement changées dans les cas de fractures siégeant audessous de l'insertion radiale du rond pronateur, et conduisent à placer le bras, non plus en supination, comme précédemment, mais en demi-pronation. D'autre part, 1l semble inutile de fléchir ou d'étendre l’avant-bras sur le bras; la position intermédiaire semblant être le plus supportable pour le malade, c’est à elle qu'il faut s'adresser de préférence.

Pour nous résumer, nous dirons que, dans les fractures du tiers supérieur des deux os de l’avant-bras, c’est à la supination avec flexion plus ou moins complète de l'avant-bras sur le bras, qu'il faut avoir recours, tandis que, dans celles du tiers inférieur, la position en demipronation reste préférable.

Les considérations que nous venons de développer sur

AE l'attitude à donner, sont déduites uniquement des recherches anatomiques que nous avons indiquées au chapitre précédent: c'est là, du reste, la principale justification que nous puissions donner, car nous n'avons pas eu Jusqu'ici à appliquer ce traitement. :

Nous désirons compléter ce chapitre par quelques nolions générales sur les pseudarthroses du radius et du cubitus. Fe

On se demande parfois, en voyant une pseudarthrose du radius, pourquoi les mouvements de pronation et de supination sont abolis, alors qu'au contraire ceux-ci subsistent dans les cas de pseudarthrose du cubitus. La raison en est cependant fort simple, car l’on se trouve dans l’une des deux situations suivantes : s'agit-il du radius ? le fragment inférieur qui supporte la main est placé en pronation par suite de l’un ou des deux muscles pronaleurs, sans qu'aucun muscle supinateur en vienne contre-balancer leur action. S'agit-il au contraire du cubitus ? la pronation el la supination persistent, puisque le rond pronateur à son point fixe à l'extrémité supérieure du cubitus, et que les supinateurs ayant leurs points fixes soit sur l'humérus, soit sur le cubitus, peuvent agir sur le radius dans des conditions presque normales.

Nous ne voulons pas terminer ce chapitre sans dire quelques mots du traitement opératoire: et comme nous avons eu la bonne fortune de posséder l'observation d’un cas de suture osseuse, pratiquée par M. Gayet, nous allons simplement donner ici cette observation avec les clichés radiographiques avant et après l'opération, et l'on pourra apprécier ce que peut donner une opération