CHAPITRE Î

Le diagnostic des mycoses par les méthodes de laboratoire

Avant d'entreprendre la description de notre cas de Blastomycose, nous croyons utile de relater ici les recherches entreprises par BENEDEK (97) et son école concernant un Blastomycète isolé chez l’homme.

Le Schizosaccharomyces hominis BENEDEK a été isolé par cet auteur, tout d’abord de différentes dermatoses ; en poursuivant ses travaux, il a cru pouvoir démontrer que ce champignon est un endoparasite habituel de l’homme ; ce fait a été prouvé au moyen de deux méthodes d'isolement à l’aide de la technique, utilisant un emplâtre à la cantharide ; le parasite peut être capté et caractérisé dans le contenu de la vésicule provoquée. Par ce procédé, le Schizosaccharomyces hominis a pu être cultivé dans 67 Z de cas ; il a en outre été trouvé dans go Z des cas par la méthode des frottis pratiqués au moyen de l’exsudat. On peut donc conclure que ce champignon est un hôte habituel de l’homme, et sa présence semble indépendante des lésions cutanées, La technique utilisant l’emplâtre à la cantharide permet l’enrichissement du Schizosaccharomyces circulant dans le sang pendant une période de 20 à 24 heures.

Afin de permettre l'isolement du parasite à tous les instants, l’auteur a imaginé la méthode de centrifugation en employant une solution de citrate de soude ayant la composition suivante :

Citrate dersoude creuset. 48 cute 0,6 Chlorure déisodiuns ei, HSE 0,9 Fauidistilée1QS 4; 0. un, ua 100

On introduit dans un tube à essai stérilisé ro ce de cette solution stérile et on y ajoute ro ce de sang veineux prélevé avec toutes les garanties d’une asepsie rigoureuse. Ce mélange est centrifugé aseptiquement. Les différentes recherches ont permis à ces auteurs de distinguer deux souches de Schizosaccharomyces

hominis, la première est appelée par eux type sang (Bluttype), l’autre est désignée sous le terme de type cutané (Hauttype).

La méthode de centrifugation a été employée dans 5 groupes de malades : 1) 19 cas de Pityriasis rosea ; 2) 35 cas de Pompholyx Hutchinson ; 3) 35 cas d’Eczéma séborrhéique Unna ; 4) 38 cas de Psoriasis vulgaire ; 5) 34 cas témoins.

Dans toutes ces expériences, le Schizosaccharomyces hominis a pu être isolé dans une très forte proportion de cas : 1) 78,9 A 2) 71%; 3) 60 Z ; 4) 54,3 % ; 5) 53 Ÿ. BeNenex conclut que les h premiers groupes sont caractérisés par une bactériémie manifeste du Schizosaccharomyces hominis, tandis que les cas témoins mentrent seulement une bactériémie latente.

Dans un travail ultérieur le même auteur et ses collaborateurs ont expérimenté un assez grand nombre de nouveaux cas, afin de mettre au point une méthode sérologique permettant de prouver le parasitisme constant de l’homme par ce cryptogame ; à cet effet, on s’est adressé à la réaction de fixation du complément et à la méthode d’agglutination de Wipaz et ABRAmI. Comme antigène BENEDEK et REINHARDT (98) utilisent le Schizosaccharomyces hominis même, différentes espèces de Cryptocoques et une culture de Bacillus subtilis servant de témoin.

Nous n'insisterons pas ici sur les caractères morphologiques et biologiques du Schizosaccharomyces hominis ni sur les expériences ayant trait au séro-diagnostic, car nous aurons l’occasion au cours de l’exposé de notre cas personnel d'y revenir afin de comparer ce microorganisme avec le parasite que nous avons isolé de notre mycétome.

Comme ces travaux sont assez critiqués et que les avis sur les mycoses en général et sur les mycoses osseuses en particulier sont partagés, nous avons avec notre Cher Maître, et ses collaborateurs, essayé de déterminer exactement la conduite à tenir par le praticien, quand il soupçonne une des ces affections.

Nous citons d’abord quelques faits constatés au cours de nos recherches bibliographiques et nous y joignons des indications verbales que le Docteur MARCEL MEYER *) nous a bien voulu communiquer, puisées dans son important dossier sur les mycoses osseuses.

Dans une note récente à la Société de Chirurgie, CHEVRIER (99) déclare que la culture des organismes mycosiques seule a une valeur pleinement affirmative, mais qu'elle ne vaut que pour le premier cas d’une série : «Quand on a cultivé une mycose dans un laboratoire, les mauvaises langues prétendent que les facilités de dissémination du champignon sont telles, qu'on en trouve partout pendant un certain temps », dit-il, et il ajoute : «Il n’y aurait pas seulement des années à champignons, suivant le mot de LENORMAND rapporté par MoURE, mais des laboratoires

*) Nous tenons à exprimer ici nos vifs remerciements à Monsieur le Docteur Marcel MEYER, Chef du Service d'Orthopédie, à la Faculté de Médecine de Strasbourg, pour l'aimable concours qu'il a bien voulu nous prêter, pendant tout le temps de nos travaux,

à champignons, sans que la bonne foi puisse d’ailleurs être mise en doute ». Nous verrons tout à l'heure ce que nous pensons à cet égard. CHEvVRIER déclare que quand l’éosinophilie est de 3 à 4%, on est en droit de penser à une parasitose ou à une mycose : c'est alors qu'on devra instaurer le traitement ioduré d’épreuve. « De plus, ajoute CHEVRIER, quand il y a lésion cutanée partiellement ou totalement cicatrisée, un aspect un peu spécial peut attirer l'attention vers une mycose. La cicatrice, au lieu d’être plate et lisse, présente comme des brides cicatricielles non scléreuses et de petite envergure sous lesquelles l’'épiderme de cicatrice s’enfonce en un petit cul-de-sac. »

RocnEer et GUÉRIN (100) signalent que «la nature actinomycosique de certaines affections osseuses est assez souvent méconnue pour qu'il y ait intérêt à attirer encore l'attention sur sa relative fréquence ». Les auteurs décrivent un cas pour lequel ils ont adressé du pus provenant des lésions à un laboratoire, lequel, après analyse, a répondu : présence de staphylocoques et de streptocoques. Quelque temps après les auteurs ont eu le bonheur de mettre en évidence dans le pus des grains actinomycosiques typiques. RocxERr et Guérin concluent : « Le diagnostic d’actinomycose osseuse est donc difficile. Plusieurs examens de laboratoire peuvent être négatifs. C2ci n’est pas une raison pour écarter définitivement l’idée de mycose ».

GLORIEUX a l'impression que l’on doit passer quelquefois à côté du diagnostic de mycose.

Le-Forr déclare que quand il voit un fait clinique qui milite . en faveur d’une actinomycose, et qu’il adresse des pièces au laboratoire, celui-ci lui répond : «négatif au point de vue mycose » ; lorsqu'il insiste, le laboratoire, après de nouvelles recherches, parfois prolongées, lui répond d’une manière affirmative en ce qui concerne l’actinomycose. Selon notre collègue : «les formes classiques sont très rares, la recherche est difficile, mais la maladie n'est pas rare ».

En 1885, V. Esmarscu, chirurgien éminent, formulait à propos de ces affections l’opinion suivante : «Si je regarde en arrière sur ma longue carrière de chirurgien, de nombreux cas me viennent à la mémoire, que j'interpréterai aujourd'hui comme des actinomycoses, d’après nos recherches actuelles et la connaissance que nous en avons, J'ai posé pour ces cas le diagnostic de phlegmons chroniques, de périostite chronique, d'ostéite fungueuse, de tuberculose, de pyémie spontanée ou chronique, de scrofulose, morve, angina Ludovici, etc... tous les malades ont été traités en se basant sur le diagnostic posé ; cependant au cours du traitement beaucoup de symptômes me semblèrent douteux. Dans ma collection d'images cliniques, je trouve mêrne aujourd’hui un grand nombre de maladies que j'interprète sans aucune hésitation comme des actinomycoses »,

Que l’on nous permette de citer aussi H. Noësske (101) qui, entre autres exprime une opinion parfaitement judicieuse ; «chez l’homme et les animaux, dit-il, l’actinomycose est très

répandue ; on peut trouver des cas de cette affection dans le monde entier. Les cas cités et la fréquence indiquée par les statistiques dans les différents pays ne correspond nullement à la réalité. Là où l’on dirige spécialement l'observation des celiniciens et des médecins sur l’actinomycose, on trouve toujours une fréquence extraordinaire de cette maladie. Ainsi en France, par exemple, l’actinomycose est considérée comme relativement rare ; malgré cela, un assez grand nombre de cas ont pu être observés et décrits par Poncer et son école ; la plupart des cas sont localisés aux environs de Lyon, région où s'exerce l’activité de Poncer. Si Tnomassen indique une abondance assez considérable d’actinomycose à Utrecht, ce fait est également en rapport avec le laboratoire de cet auteur qui se trouve à Utrecht. Dans les districts de Greifswald un grand nombre de cas ont été publiés, grâce aux recherches de HerrericH. De même on a trouvé une proportion élevée d’actinomycose dans les environs de Kiel, mais c'est dans cette ville que V. Esmarscx et son élève HEeLFERICH ont permis les diagnostics par leur laboratoire, À Breslau, c’est encore grâce à Parrscn qu’on mentionne une fréquence élevée d’actinomycose.

Par conséquent il est clair que le diagnostic d’actinomycose en particulier et de mycoses en général est intimement lié aux recherches de laboratoire ; il est nécessaire de prendre quelques précautions pour réussir l'isolement, la caractérisation et la détermination définitive du parasite cryptogamique d’un côté, ou pour mettre en relief l’origine mycosique de la maladie par l’emploi de techniques sérologiques ou de méthodes de diagnostic humorales. k

Eu égard à toutes ces raisons et aïin de fixer les principes de ces recherches, nous allons passer en revue les différentes méthodes que nous avons utilisées et auxquelles nous avons actuellement recours d’une manière constante pour l'établissement &'un diagnostic de mycose.

Il importe en premier lieu que le clinicien ou le chirurgien envoie le prélèvement aussi frais que possible au laboratoire avec la mention spéciale « Suspect de mycose ».

Nous avons pris l'habitude dans ces cas de diviser ce prélèvement (qu'il s'agisse de pus ou de débris osseux) immédiatement et d’une façon stérile en 5 parties qui sont destinées aux recherches suivantes :

1) Ensemencement pour recherches de Sporotrichose, Blastomycose ou toute autre mycose à mycélium filamenteux relativement d’un grand calibre ;

>) Ensemencement pour recherches d’Actinomycose ;

3) Ensemencement pour recherches en anaérobie ;

A) Examens directs par frottis ou en gouttes pendantes ;

5) Inoculation aux animaux.

Pour chaque ensemencement, nous préparons 4 tubes de milieu :

a) milieu de SaBourauD maltosé liquide (de pH=6,8) ;

b) milieu de Sasouraup maltosé solide (de pH=6,8) ;

c) milieu de jus de pomme de terre glycériné gélosé (de pH= 6,6) : d) le même milieu, mais ajusté au pH=7,2.

IL est indispensable avant tout de rappeler ici que le milieu liquide n'est favorable que pour la recherche des Actinomycoses ; pour tous les autres cas, les milieux solides sont de beaucoup préférables.

L’ensemencement relatif à la première série de recherches s'effectue toujours doublement pour les milieux solides, c’est-àdire que nous prélevons une première fois une ôüse de matériel (employé tel quel ou souvent dilué et trituré avec du sérum physiologique) que nous mettons au contact du liquide de condensation se trouvant dans le fond du tube incliné de milieu solide ; puis nous portons une seconde fois du matériel sur la paroi interne des tubes, donc directement sur le verre, à la face opposée au milieu. Les tubes sont alors disposés verticalement dans l’étuve à +37° où nous les laissons séjourner habituellement pendant les premières 48 heures. Cette technique est justifiée par deux raisOns :

L'ensemencement le long des parois du tube a été introduit dans la pratique du laboratoire par GouGeror (102), pour l’isolement des Sporotrichums. Dans nos différentes recherches sur ces parasites, cette méthode nous a toujours donné satisfaction ; en général, le diagnostic de laboratoire peut ainsi être établi déjà après 48 heures de culture par un simple examen microscopique à travers les parois du tube de culture, en employant un faible grossissement.

Nous tenons à citer ici quelques observations faites par A. et R. Sarrory, Hurscamrrr et J. Meyer lors de l'isolement d’un Sporotrichum d’un cas de bursite olécranienne (103). Les auteurs avaient employé la plus grande partie du matériel pathologique pour pratiquer des ensemencements sur les milieux les plus divers. Mais ceux-ci disposés aux différentes températures restèrent constamment stériles ; par contre, sur milieu de SABOURAUD glucosé à 3 7 et sur jus de pomme de terre glycériné gélosé acide, ensemencés d’après les techniques de GoUGERoT, en faisant couler l’émulsion de pus sur le milieu, le \‘ong des parois du tube, et disposés ensuite à +37°, ils constatent le 5° jour après l’ensemencement l'apparition d’une végétation constituée par de petites colonies d’un blanc pur. L'apparition de ces colonies était en relation intime avec l’aération des milieux, car les tubes fermés par un capuchon de caoutchouc restèrent stériles.

On doit donc suivre attentivement les différents milieux ensemencés, car la moindre négligence peut, comme on s’en rend facilement compte empêcher la réussite ; en général, l'isolement et la culture de ces champignons est assez facile à réaliser. Il en est tout autrement pour les actinomycoses comme on le verra plus tard.

L'ensemencement pratiqué au fond du tube dans le liquide de condensation est d’une importance capitale pour l’amorcement de la culture des mycoses levuriennes, des Périsporiacées, des Hémisporées.

A. et R. Sarrory, Hurscxmirr et J. MEYEr ont eu l’occasion, lors de l'étude d’un Debaryomyces pathogène (104), de constater l’avantage de ce procédé qui seul leur a permis d'isoler le parasite en question.

En effet, il faut retenir les faits suivants: Le milieu de SABOURAUD que l’on emploie est ordinairement préparé au moyen de 6 ou même 8 Ÿ de sucres, et on ajuste toujours à des pH=6,6 à 7,2, tandis que le milieu de SAsouraup initial est à des pH=4,7 à 4,9. Si les milieux sont récemment préparés et renferment par conséquent beaucoup d’eau de condensation, l’ensemencement au moyen d’une petite quantité de matériel pathologique ne donne la plupart du temps pas de culture. Au contraire si ces milieux sont déjà anciens et par conséquent très pauvres en eau de condensation, l’ensemencement reste aussi sans succès ; ceci parce que le matériel infectieux est ordinairement un liquide fibrineux qui coagule, sèche et empêche la germination des éléments cryptogamiques. Le fait est analogue si on pratique des ensemencements simplement sur la surface inclinée du milieu solide, disposé tout de suite dans sa position verticale.

Si malgré ces constatations faites à maintes reprises par les auteurs, et qui ont été vérifiées par des mycologues de valeur tels que BENEDEK (105), certains chercheurs peu initiés dans la science mycologique ont réussi à isoler une fois ou l’autre un parasite cryptogamique, ceci semble être dû à un hasard heureux, au fait qu'un milieu de SABOURAUD renfermant de l’eau de condensation a été utilisé, et qu on l’a ensemencé avec une quantité au moins égale ou même plus importante de matériel pathologique liquide. Dans ces cas, on n’a pas réalisé des cultures sur milieu gélosé, mais bien des cultures en milieu liquide (eau de condensation et liquide pathologique). Du fait que l’eau de condensation présente en général un pH fortement acide et que, d'autre part, les liquides humoraux possèdent une réaction faiblement alcaline, on arrive, en ajoutant une forte proportion de ces derniers, à créer un milieu à pH assez favorable pour l’amorcement de la culture et de plus, on réalise la dilution du matériel pathologique, absolument nécessaire pour mener à bien une culture du parasite, pour empêcher la coagulation et l’agglutination des éléments parasitaires.

Les trois facteurs qu'il importe de retenir sont donc les suivanis :

Premier cas : I1 n’y a plus d’eau de condensation dans le tube de milieu solide : la dilution du matériel pathologique ne peut pas s'effectuer, celui-ci se coagule et agglutine les germes.

Deuxième cas : Il y a trop d’eau de condensation et on ensemence avec trop peu de matériel pathologique ; la coagulation

ne s'effectue pas, mais la valeur du pH reste dans la zone acide, trop prononcée pour permettre l’amorcement de la culture.

Troisième cas : Par ensemencement unique de la surface du milieu gélosé, il n’y a pas de dilution du matériel pathologique, ni de modification de la valeur du pH vers l’alcalinité : aucune croissance n'est alors possible.