DORE R

Réfection pariétale en un seul plan.

Suites opératoires. — D'abord très simples, puis troublées par l’évolution d’une grippe sévère avec congestion pulmonaire bilatérale.

Deux mois après, la malade est entièrement rétablie, mais elle gardera de cette complication, respiratoire une petite éventration, qui grossira dans les mois suivants.

Examen de la pièce opératoire. — I s’agit a’un énorme fibrome, développé dans la paroi antérieure de l'utérus. Le fibrome se compose d’une couche corticale d’aspect fibromateux normal et d'un noyau central en grande partie ramolli et liquifié sous forme de masses noirâtres et jaunâtres d'aspect nécrobiotique.

Examen histologique (Laboratoires, Ranque et Sénez). — Fibromyome avec, en certains points, îlots de sarcome fibro-blastique.

La malade restait très bien guérie et se’trouvait en parfait état de santé, lorsque, dans les premiers mois de 1927, elle commence à se plaindre d’une douleur tenace dans la cuisse gauche.

Le 2 mai 1927, en se retournant dans son lit, elle se fit une fracture spontanée du fémur gauche. L’examen clinique et une radiographie ne laissèrent pas de doute : il s’agissait bien d’une tumeur maligne du fémur, révélée par une fracture spontanée.

La malade avait donc près de 73 ans. Néanmoins, la famille désirant que l’on fit quelque chose, je pratiquai le 6 mai une désarticulation de la hanche. Après des suites immédiates, un peu inquiétantes, la malade se remit de cette nouvelle opération et, malgré sa grosse mutilation, reprit goût à l'existence et bonne humeur.

Elle a succombé en janvier 1928 à une récidive pelvienne et thoracique.

M. le Professeur Grynîelt a bien voulu examiner la tumeur et même les préparations de la tumeur utérine primitive. Il put ainsi constater que la tumeur osseuse réalisait exactement l’aspect de la tumeur utérine. I] s'agissait donc de métastase fémorale d’un myosarcome de l’utérus,

OBsERvATION XVI.

(ARRIVAT, Soc, d’obst. et gyn., Paris, 1930.

Myosarcome de l'utérus. Hystérectomie totale; guérison.

Femme de 45 ans, non ménopausée, à règles de plus en plus abondantes. Depuis cinq mois, chaque période menstruelle devient l’occasion d’une véritable ménorragie. Depuis trois ou quatre semaines la malade a vu son ventre grossir progressivement et rapidement.

Elle à maigri ét son teint a pâli. Robuste paysanne habituée aüx durs travaux de la vigne, elle sent'ses forces l’abandonner tous les jours. |

A l'examen, on note une tumeur abdominale remontant à deux travers de doigt de l’ombilic.

Au toucher vaginal, on voit cette tumeur faire corps avec l’utérus; le col est sain. L'ensemble est mobile et indolore à la pression.

Intervention le 15 avril 1926.

Narcose à l’éther (Ombrédanne) sans incidents notables.

Le ventre ouvert, on voit une masse largement bosselée; sur une de ces bosselures viennent adhérer plusieurs anses grêles et une frange épiploïque; l'intestin est précédemment libéré et l’épiploon sectionné et lié, On se rend compte alors qu'il s’agit d’un gros fibrome du volume d’une tête d'enfant implanté par un pédicule du volume de deux pouces sur la face antérieure d’un utérus normal en apparence. On fait, néanmoins, l'hystérectomie supra-vaginale.

Paroi en un seul plan aux bronzes.

Les suites opératoires furent des plus simples. La pièce est constituée par un fibrome sous-séreux pédiculé et bosselé. La plus grosse bosselure se montre sur la coupe creusée d’une géode à parois anfractueuses et friables et contenant des caillots, des débris noirâtres et de liquide hématique.

«+ Examen histologique (Laboratoire de M. le Professeur Grynlielt,

n° 1881, 17 avril 1926). « Au niveau du fragment prélevé, on constate sur les cinq sixièmes de l’épaisseur la présence d’un tissu léiomyomateux des plus typiques. Dans la partie interne, tout autour de la cavité kystique, les fibres lisses se transforment en éléments atypiques : elles se dilférencient, prennent une forme globuleuse ou irrégulière, cependant que leurs noyaux bourgeonnent irrégulièrement, prennent des aspects monstrueux et prolifèrent par voie mitotique et amitotique. Les mitoses sont cepenci relativement rares et le plus souvent atypiques.

» Petit à petit, la néoplasie prend l'allure des sarcomes polydes classiques.

» [l s’agit done d'un fibromyome dégénéré et transiormé en léiomyosarcome dans sa partie centrale. Celle-ci, mal nourrie, comme le sont souvent ces tumeurs à croissance rapide, à dégénéré, et ainsi s’est constituée la cavité kystique. »

Cette malade restait en bonne santé à la fin de l’année 192%.

OBsERvATION XVIL.

(Auvray, Soc. d'obst. et de gyn., Paris, 1923.)

Association sur le même utérus d'un sarcome du corps utérin et d’un épithélioma du col.

dl

Mme A.., ménagère, est entrée, le 12 mai 1921, dans mon service de Laënnec pour des hémorragies utérines. Toujours bien réglée depuis l’âge de 13 ans, elle à eu quatre enfants et jamais de fausse couche: la dernière grossese remonte à 1914. L'’accouchement fut pénible, la délivrance eut lieu une heure après l’expulsion du fœtus. La malade ne peut fournir aucun renseignement sur l’état du placenta et des membranes, mais elle a saigné pendant les cinq jours qui suivirent l'accouchement. Le ‘douzième jour après l'accouchement, elle se levait, complètement remise, ne présentant plus de pertes rouges. La malade n'avait pas nourri et ses règles reparaissaient dès le mois qui suivit l’accouchement. La durée et l'abondance des règles furent normales, mais le sang était très épais. Les règles qui suivirent durèrent d’abord plus

longtemps et furent plus abondantes, le sang était très épais; puis elles devinrent irrégulières, elles apparaissaient tantôt une fois, tantôt deux fois par mois. Avant son accouchement, la malade avait des pertes blanches; depuis son accouchement, elles étaient devenues, dans l'intervalle des règles, plus abondantes et plus épaisses. Mai si les règles sont devenues plus abondantes et“irrégulières, il n’y eut jamais, entre août 1914, date de l’accouchement, et juillet 1920, d'hémorragies intermenstruelles, et il n’y eut jamais de symptômes douloureux.

En juin 1920, la malade a été réglée deux fois dans le mois: à ce moment, les pertes blanches changent de couleur, deviennent marron et sentent très mauvais. En juillet 1920, apparaît une métrorragie abondante et prolongée, et au moment où elle entre à l'hôpital, en mai, 1921, c'est-à-dire depuis dix mois, les métrorragies n'ont pas cessé. Elles sont accompagnées de pertes roussâtres et fétides. L'amaigrissement est rapide,

Au toucher, on constate l’existence d’une tumeur volumineuse, formant une grosse masse bourgeonnante en chou-fleur, développée aux dépens du col qui disparaît dans cette masse. La tumeur est friable sous le doigt et saignante; on parvient à en faire le contour et à reconnaître qu'en somme elle est opérable. Derrière cette masse bourgeonnante, on sent l'utérus augmenté de volume. Le diagnostic de cancer du corps utérin s'impose, Le dosage dc l'urée dans le sang a donné 0,23.

Opération. — On commence par anesthésie rachidienne à la novocaïine et on termine par l’anesthésie générale à l’éther.

Dans un premier temps opératoire, on détruit par le vagin, à Ja curette et thermocautère, la masse bourgeonnante énorme née du 201 dans le but de réduire la tumeur et de la désinfecter. Attou- chement à l'iode et à l’éther de la masse considérablement réduite et du vagin.

Dans un deuxième temps, on pratique la laparotomie et lhystérectomie abdominale totale, On parvient à sectionner (rès bas le Yagin au-dessous de la tumeur sans trop de difficultés. On n’a pas

fait de ligature préventive des hypogastriques. On ne trouve pas

AA au

de ganglions dans la région des iliaques externes et hypogastriques. Durée de l'opération : une heure vingt-cinq minutes.

Examen macroscopique. — A l'ouverture de l'utérus, on constate qu'il existe deux tumeurs : l’une dans le col, bourgeonnante, laquelle est séparée par l’isthme utérin très rétréci d’une autre tumeur qui siège dans le corps utérin, très augmenté de volume, laquelle est implantée surtout sur la paroi postérieure de l’organe, d'aspect rosé, de consistance molle. I] s’agit certainement de deux cancers séparés l’un de l’autre par la partie supérieure du col, c’est-à-dire par l’isthme qui paraît sain.

Examen histologique (D' Leroux). — « Dans le col, à la suite de l’épithélium malpighien vaginal, apparaît un épithélioma malpighien à globes cornés typiques.

» Dans le corps utérin, on trouve une masse néoplasique, dans laquelle les culs-de-sac ont à peu près disparu, on n’en retrouve que quelques-uns qui paraissent intacts. Mais autour d'eux on note une nappe cellulaire abondamment pourvue de monstruosités qui paraissent développées aux dépens des fibres musculaires lisses. Il semble bien s’agir d’une tumeur maligne musculaire lisse, myome malin. »

Ces associations de tumeurs sont très rares.

Le diagnostic de tumeur maligne s’imposait, mais rien ne permettait de suspecter l’existence de la tumeur du corps située derrière celle du col.

OBSERvVATION XVIII.

(Auvray, Soc. d’obst. et de gyn. de Paris, 1923.)

Enorme kyste sarcomateux implanté sur le fond de l'utérus. Volu-

mineuse tumeur kystique remplissant l'abdomen et prise pour un kyste de l'ovaire.

Mile X.., âgée de 35 ans, avait consulté quatre ans auparavant parce qu'elle avait remarqué que son ventre augmentait progressivement de volume. On avait alors diagnostiqué l'existence d'un kyste de l'ovaire déjà très développé et conseillé l'opération. Celle-ci avait été refusée. Mais le ventre avait continué à se déve-

lopper, des douleurs étaient survenues, la santé générale s'était gravement altérée et la malade était venue de nouveau consulter dans un état de grand épuisement. A ce moment, le ventre était uniformément et extrêmement distendu; il était mat à la percussion, lisse, fluctuant: le kyste remontait jusqu’au bord thoracique, la base du thorax était élargie. Le toucher rectal ne fournissait aucun renseignement particulier. Ses règles étaient régulières, abondantes et prolongées. Il existait un dépérissement et un amaigrissement très marqués. Le diagnostic de kyste de l'ovaire restait toujours posé. La malade, cette fois, se décida d’accepter l’opération.

A la laparôtomie, on trouva le péritoine pariétal adhérent à la face antérieure de la tumeur. L’adhérence se laissa cliver, et je parvins à mettre à nu une surface suffisante de la tumeur pour la ponctionner avec un gros trocart. J’en retirai plus de 6 litres d’un liquide filant, de couleur chocolat. Poursuivant le décollement du kyste, j'attirai la poche flasque au dehors, je décollai également quelques adhérences éplipoïques et intestinales et la poche kystique fut sortie complètement de l’abdômen. C’est alors que je constatai que le pédicule du kyste se continuait, sans ligne de démarcation, vers le fond du corps utérin. L’utérus et le kyste ne faisaient qu’un. Ce n’était pas une adhérence secondaire de la tumeur, celle-ci avait bien son origine sur le fond de l'utérus, qui, d’ailleurs, avait son aspect à peu près normal. A travers la poche kystique ouverte, se sentait le fond de l’organe un peu irrégulier, consistant, d'aspect à peu près normal. Ignorant la nature de la production kystique, je pris le parti de faire l’hystérectomie subtotale. La malade guérit rapidement. Elle est restée guérie pendant plusieurs années et a succombé à une pneumonie.

Examen macroscopique de la pièce. — Vaste poche à paroi externe régulière, à paroi interne tomenteuse avec quelques caillots fibrineux, noirâtres, adhérents, mais sans épaississement, sans sailie d'aucune sorte, en tout semblable à la paroi du kyste de l'ovaire uniloculaire le plus simple. Cette poche se continuait avec le fond de l'utérus dont elle avait la largeur et l'épaisseur, la paroi externe se continuait avec le péritoine de revêtement utérin,

la paroi interne tapissant le fond de l'organe légèrement bosselé.

A") ARE Une section de l'utérus montrait la cavité utérine normale et le muscle utérin avec son aspect, son épaisseur, sa consistanec* normaux.

Examen microscopique (Professeur Cornih. — Dans une série de coupes, prélevées au contact de la poche avec le fond de la paroi utérine, on note deux parties distinctes

1° A la périphérie de la section, une couche de faisceaux de fibres lisses. Ces faisceaux coupés en long, entravés, entrecroisés, montrent dans chaque faisceau des fibres musculaires très hypertrophiées, Ces faisceaux, colorés doublement par l’hématoxyline et lé liquide de Van Gieson, montrent -le protoplasma des fibres musculaires coloré en jaune et les noyaux en violet, les fibres musculaires offrant un protoplasma très volumineux et des noyaux ovoides tuméfiés.

2° Immédiatement, en dedans de cette couche externe, on observe, sans ligne de séparation, du fissu sarcomateux dont les îlots sont bordés par du tissu conjonctif., Les cellules sarcomateuses qui composent ces îlots sont allongées, fusiformes, avec un noyau ovoïde. Elles sont plus petites que les fibres musculaires. Elles ne pourraient d’ailleurs pas être confondues avec ces dernières, car le protoplasma des cellules sarcomateuses est coloré en rose, tandis que celui des fibres musculaires est coloré en jaune.

Le tissu sarcamoteux produit à l’intérieur du kyste des bourgeons inégaux, ou bien des filaments flottants dans lesquels les cellules fusilormes sônt altérées, graisseuses ou mortifiées.

Ces débris du kyste néoplasique donnent à la surface interne du kyste une apparence irrégulière, tomenteuse. Cette surface interne ne présente aucun revêtement épithélial. Le grand kyste représente donc le centre mortifié, œdémateux, liquéfié, pour ainsi dire, d’une tumeur sarcomateuse développée dans la partie supérieure de la paroi utérine.

Il s’agit là d’un kyste séreux de l'utérus, et cette observation contribue à éclaircir la pathogénie des kystes séreux qui sont souvent des sarcomes kystiques, des fibres kystiques, et même de volumineux kystes embryonnaires.

OBSERvVATION XIX.

(Sérourwer, Soc. d’obst. et de gyn., Paris, 1930.)

Sarcome de l'utérus en évolution et indépendant

de corps fibreux utérin.

Mme D.., 52 ans. ,

Fin avril 1928, j'étais appelé auprès de cette malade, pour des symptômes de pelvi-péritonite caractérisée par des douleurs abdominales violentes avec prédominance à la région sous-ombilicale, un état nauséeux, une température à 40 degrés. À l'examen, je trouve un ventre météorisé, Au toucher, une masse volumineuse pelvienne enclavée dans le petit bassin, immobile et dure. Les régions annexielles droite et gauche sont très douloureuses. L’ensemble de l'abdomen est distendu et très douloureux, Au spéculum la vulve est peu irritée, le col utérin est œdématié ét rouge, sans ulcération. Par son orifice externe, il s'écoule un pus filant, crémeux, peu adhérent. |

Antécédents et passé gynécologique. — Trois grossesses normales, la dernière remontant à seize ans.

Règles. — Pas de ménopause; pourtant, la malade à 52 ans. Les. règles sont assez régulières, abondantes, durant huit jours.

Il y a sept ou huit jours, les règles furent plus irrégulières, réalisant parfois le type métrorragique. A cette époque, l’on aurait parlé de fibrome. Il a été même suivi un traitement par l’électricité qui aurait amené la régression complète de la tumeur.

1° Pyométrie. — Plus récemment, l'on démêle, au milieu de renseignements plus confus, que depuis trois semaines il s’est déclaré une leucorrhée très abondante, mal odorante, nécessitant plusieurs injections quotidiennes et le port de garnitures.

Evidemment, la présence de cette leucorrhée était troublante, et l’on pouvait penser, en la circonstance, à la pelvipéritonite d'origine gonococciqué, avec volumineuse collection suppurée du Douglas. Cette hypothèse pouvait trouver appoint dans ce fait que