OBSERVATION XX

(H.-C. KRAFET, de Lausanne, Soc. obst. et gyn., Paris, 1930.)

Sarcome myoblastique de l'utérus. Opération.

Radiothérapie. Guérison.

Mile C. H.., 36 ans, vierge, n’a jamais été malade; règles toujours régulières (trois à quatre jours), peu abondantes, légèrement douloureuses.

Le 25 août 1927, le plancher de la chambre où elle se trouve s'effondre, et elle tombe, avec deux autres personnes, à l'étage inférieur, Contusions multiples sans gravité. Se plaint tout de suite de douleurs obdominales qui n’inquiètent pas le médecin traitant. Dès lors, se plaint toujours de son ventre, avec des crises douloureuses, ses règles restant normales. Cu

Fin février 1928, le médecin traitant perçoit une tumeur abdominale sortant du petit bassin. Au début de mai, je diagnostique un fibrome de la grosseur d’une tête d'enfant et je conseille l’opération, qui ne put avoir lieu que le 13 avril suivant.

Opération. — Laparotomie sous-ombilicale : Gros fibrome mou,

irrégulier, de la grosseur d’une tête de nouveau-né, sans adhé-

Re

rences. Hystérectomie subtotale, en laissant l'ovaire droit, fermeture sans drainage. |

Le dixième jour, la malade fait un petit foyer de broncho-pneumonie, qui se guérit facilement. La cicatrice abdominale se ferme par première intention.

L'Institut d’anatomo-pathologie (Prof. Nicod) nous à communiqué le résultat suivant : :

« Utérus transformé en une masse comme une tête d'enfant par une grosse tumeur à structure fasciculée et nodulaire. Sur les coupes examinées celle tumeur est, en grande partie, constituée par des faisceaux musculaires lisses, analogues à ceux d’un myome. À plusieurs pndroits, cependant, ces éléments sont remplacés par des plages irrégulières de cellules polymorphes à protoplasme acidophile et à noyaux souvent monstrueux, bourgeonnants. Ces cellules atypiques infiltrent nettement les tissus environnants et les parois des vaisseaux. La muqueuse de l'utérus est riche en glandes, mais sans lésions nettes. Diagnostie : Sarcome myoblastique. »

Pour éviter toute récidive, on à fait faire à la malade 9 séances de radiothérapie pénétrante de trente minutes chacune, qui ont été bien supportées.

La malade à été revue régulièrement depuis l'opération, la dernière lois le 5 mars 1930. Le résultat est exceilent:; aucune trace de récidive; par le rectum on sent un pelit moignon ulérin tout à fait mobile,

OBsERVATION XXI.

(Muzcer et OBERLING, Gyn. el obs!., 1930.)

Mme! R..

été enceinte. Ménopause depuis sept ans.

. 59 ans, mariée depuis trente-quatre ans; n'a jamais

Depuis trois mois environ, la malade remarque un écoulement abondant et souvent fétide; en outre, elle constate des troubles des voies urinaires; de temps à autre, la miction devient difficile et pénible.

Au début du mois de juin, la malade fait appeler l’un de nous pour de violentes crampes dans le bas-ventre, L'exploration des organes génitaux est rendue assez difficile par une étroitesse pro-

Le Roux, 6

Leaf iLe

noncée du vagin, Les doigts explorateurs constatent dans le vagin

la présence d'une volumineuse tumeur de surface lisse et de con-.

sistance plutôt molle. L’exploration digitale provoque l'écoulement abondant d’un liquide brunätre et fétide. [Il Y avait impossibilité absolue d'arriver jusqu’à l'insertion du col de la matrice, la tumeur occupant et distendant toute la cavité vaginale.

Croyänt être en présence d’un gros polype fibreux en état de nécrobiose et en voie d'expulsion, nous proposons aussitôt à la malade l’extirpation de la tumeur par le vagin.

Le 8 juin, l'opération a lieu sous anesthésie générale. Même en narcose, l'accès de la tumeur reste excessivement difficile, et l’on est obligé d’avoir recours à un débridement du vagin par une large incision vagino-périnéale d’après Schuchardt. C’est alors seulement que l’on arrive à se rendre compte et de J’aspect jaune mastic de la tumeur et de son volume équivalent largment à la grosseur des deux poings. Des essais de déloger la tumeur à l’aide des pinces de Museux restent infructueux, en raison de la friabilité excessive du tissu. C'est à ce moment-là que la nature maligne de la tumeur s’avérait indiseutablement. Après avoir libéré soit par le doigt, soil par des instruments, les masses tumorales enclavées dans le vagin, on arrive à repérer le col dilaté de la matrice, largement perméable pour {rois ou quatre doigts. Nous constatons alors que la tumeur se propage dans la cavité de la matrice. Celle-ci ellemême est agrandie et a le volume d’un utérus à quatre mois de grossesse. L'insertion de la tumeur à large pédicule se trouve dans la région de la corne utérine droite, sur une base épaissie et infil-

trée; à cet endroit se trouve aussi un petit fibrome, de la grosseur

d’une noix, que l’on extirpe facilement avec les doigts. La cavité :

utérine ainsi que le vagin sont soigneusement tamponnés avec de la gaze iodoformée. L'opération se termine par la suture périnéale en deux étages. ! x L'examen des organes génitaux, au moment de la sortie de l’hôpital, montre que la matrice est encore agrandie, de consistance plutôt mollasse; l’orifice externe du col est légèrement, entr'ouvért. Au début du mois d'août, la malade revient à l'hôpital, car de

fortes hémorragies utérines l’inquiétaient. A l'examen génital, on

constate la présence d’une tumeur pédiculisée entièrement seniblable à Ja première, tant par son aspeël que par sa consistance et faisant saillie dans le vagin. L'extirpation de la tumeur a été pratiquée.

L'examen histologique des fragments prélevés lors de ja première intervention et de la récidive a montré les faits suivants

Dès le premier coup d'œil, on est frappé par le polymorphisme extraordinaire du tissu tumoral. Les masses polypoïdes sont formées par des cellules néoplasiques éparpillées dans une substance intertitielle très développée. Les cellules sont caractérisées par leur volume souvent considérable et par l'irrégularité de leur forme. Ce sont des éléments dont le corps eytoplasmique est très développé, tantôt allongé, à la façon d’une fibre musculaire, tantôt r'AMeux. muni de nombreux prolongements qui s'étendent dans toutes les directions. Parfois tout le cytoplasme est condensé en une masse sphérique ou ovoide. Les caractères structuraux du eytoplasme sont variables. Souvent, il paraît assez dense, Fhématoxyline y révèle des fibrilles disposées parallèlement les unes aux autres. Dans cer- - Laines cellules arrondies, ces fibrilles se trouvent en grande quanlité, entortillées, et donnent au cytoplasme un‘aspect feuilleté très particulier. Nous n'avons jamais pu mettre en évidence une striation transversale de ces fibrilles. Dans de nombreuses cellules, le cyloplasme présente un aspect vacuolaire, cloisonné, tout à fail. spécial, rappelant les images des myoblastes dans les rhabdomyomes du cœur. Les noyaux sont souvent multiples, riches en chromatine et parlois monstrueux, Les mitoses sont rares; les signes de division amitotique, par contre, sont très fréquents. Les cellules néoplasiques sont entourées d’une gaine coilagène qui fait corps avec la substance intercellulaire, constituée par des nappes de substance collagène plus ou moins œdémateuse.

Plusieurs fragments montrent le tissu nécplasique en train d’envahir la paroi ulérine. À ce niveau. la structure de la tumeur est sensiblement différente du fait que la substance interstitielle est à peine développée ou fait même complètement défaut. Les cellules néoplasiques se Lassent les unes contre les autres et constituent des amas solides plus ou moins étendus. Le tissu musculaire est progressivement dissocié et détruit, remplacé par le tissu tumoral,

eee ans à

Diagnostic : Myosarcome.

Après trois mois, la malade est revue, mais très changée (pâleur de cire). Alitée depuis un certain temps, elle se plaint d’un fort écoulement sanieux, de violents troubles de la miction et de douleurs lancinantes dans la région lombaire. Au-dessus de la symphyse, on palpe une masse globuleuse de consistance dure atteignant presque l’ombilie et dont la surface présente de multiples adhérences. t me

Le col utérin se trouve comme emmuré dans le parenchyme infiltré. Le pronostic sombre de sarcome de l'utérus se trouve confirmé dans ce cas.

OBsERvATION XXIT.

(MULLER et OBERLING, 1bid.)

+ Mme C..., 46 ans. N'a eu qu'un enfant. La menstruation, depuis des années, est régulière, toutes les quatre semaines, très forte, de quatre à cinq jours de durée. En 1928, hémorragies utérines très fortes et très fréquentes, jusqu'à trois semaines de durée.

Depuis quelques mois, la malade se sent décliner et dépérir. Les dernières semaines, une vive agitalion et des insomnies rebelles sont venues se surajouter à ses malheurs.

La malade, d’une cachexie elfrayante, se traine péniblement à ma consultation. Ce qui frappe chez elle, de prime abord, c’est une grande nervosité, accompagnée de tremblements dans les membres.

L'examen génital révèle la présence d’une volumineuse tumeur utérine (?), de consistance très molle et étant en rapport direct avec le col de Ja matrice. Douleurs vagues dans le bas-ventre.

Vu le mauvais état général, et nous attendant à trouver une tumeur maligne peut-être encore opérable, nous décidons la malade à se soumettre à l'intervention.

Le 27 août 1929, opérations sous anesthésie générale à l’éther. À l'ouverture de la cavité abdominale, on constate une immense tumeur fibromateuse (?), de la grosseur d’une tête d'homme adulte, de couleur bleu-violacé, d’une mollesse surprenante, située à gau-

che et en arrière de la matrice, Aucune adhérence à la tumeur, La

He Sue

flaccidité de la masse Lumorale est telle qu l'on arrive, à l’aide de la main seule, à la lever hors de la cavité péritonéale, à travers la petite brèche. Dans l'abdomen, à peu près 200 à 250 grammes . d’aseile Tibre. L’extirpalion totale est pratiquée.

Guérison parlaite per primum. Dès l'opération, l'agitation s’est notablement amendée. | :

La malade quitte l'hôpital quinze jours après l'intervention en assez bon état général.

L'examen de la pièce montre une matrice agrandie, de la grosseur d'un poing, qui porte à sa paroi postérieure limmense tumeur bien délimitée. k

Examen histologique. — Au premier abord, léiomyome banal, mais vascularisation considérable et peu commune pour un léiomyome banal. De plus, aspect différent des cellules. Dans certaines régions, fibres lisses acidophiles, formant de longs faisceaux entrecroisés (léiomyome banal). À côté, zones étendues très riches en cellules; noyaux abondants, éytoplasme plus basophile et fibrillation beaucoup moins marquée, Les éléments ainsi constitués tourbillonnent. Le tissu montre des signes de prolifération envahissante et destructive.

En somme, malgré l'absence de mitoses anormales et de monstruosités cellulaires, on est amené à penser qu'il s’agit d’un léiomyosarcome qui à pris naissance au sein même d'un léiomyome

banal.

OgseRvarion XXII

{PoLossox, Lyon médical, 1910.)

Voluinineux myome malin de l'utérus pesant 9 kilogrammes.

Femme de ü2 ans, sans passé génital. Il y à deux ans, elle vit son ventre augmenter progressivement de volume en même temps que ses règles devenaient un peu plus abondantes.

Dans les six derniers mois qui précédèrent son opération, elle constata une augmentation rapide du volume de sa tumeur, sans douleurs notables.

A l'examen, on coustalait une énorme tumeur rénitente, parais-

LANOD Se

sant indépendante de l'utérus. n'y avait pas de traces d'ascite. L'élat général n'était pas gravement compromis. On fit le diagnostie de kyste de l'ovaire.

L'intervention, pratiquée sous rachi-stovafnisalion, conduisit sur un énorme myome malin de l'utérus avec généralisations nom-

breuses aux mésos intestinaux, L’ablation fut relativement facile.

OBsERvATION XXIV.

(TÉnenar, Bull. soc. obst.'et gyn., 1922.)

Sarcome de l'utérus en lots multiples inclus dans Le liganient large qauche. Hystérectomie. Guérison. Mort dix mois plus tard. M... (Louise), 48 ans, célibataire. Les règles ont duré, réguliè-

le

res, pendant quatre où cinq jours jusqu à l’âge de 37 ans. Depuis cet âge : mémorragies abondantes avec caillots, durant huit à dix jours. Le Docteur Broussou constate (mai 1906) une tumeur utérine remplissant toute là région sus-pubienne jusqu’à deux doigts au-dessous ‘de Fombilie. La malade commença à souffrir dans la région sacrée deux mois plus tard. M. Broussou fit un second examen el constata une augmentation notable du volume de la Lumeur (5 juillet. Il adresse Ja malade à M. Tédenat le 17 juillet.

Etat général satisfaisant. L’exploration combinée montre une tumeur de consistance moyenne, faisant corps avec l'utérus el alteignant l'horizontale de lombilie par sa moitié gauche. La moi- . lié droite dépasse la ligne horizontale de la symphyse de deux ou trois centimètres, La tumeur se prolonge latéralement à gauche et fait une saillie intrapelvienne notable.

Etant données l'augmentation de volume très appréciable de la tumeur depuis les trois derniers mois et: là possibilité d’une métaplasie, M. Tédenat conseille l'hystérectomie. Opération, 21 juillet. Laparotomie médiane. La tumeur est attirée au dehors. Il faut inciser transversalement le ligament large. La tumeur se laisse facilement énucléer. Trois ligatures sur des vaisseaux de

menues dimensions à la partie profonde. Uretère en arrière de la

portion latérale de la tumeur. Cette masse incluse à le volume de deux poings et est reliée à la face postérieure de l'utérus au .Voisinage de son bord gauche. La masse fibromateuse pèse 3.200 grammes; la portion intraligamenteuse pèse 460 grammes. La section est faite au niveau de l'isthme, Réunion immédiate sans incidents. L'opérée rentre chez elle le 17 août en état parfait. La santé reste bonne pendant huit mois. Alors surviennent des douleurs pelviennes, des glaires intestinales avec besoins fréquents d'aller à la selle. Les Docteurs Brousson et Dussaud constatèrent, de l’ascite peu abondante. L'état général s’aggrava rapidement et la malade succomba, dix mois après l'opération, avec ascite con- sidérable, œdème des membres inférieurs.

La masse'centrale était constituée par un gros myome présentant des îlots jaunes, lisses, portant quelques menus foyers hémorragiques. La portion intraligamenteuse formait une poche contenant un grand verre de purée rougeâtre avec de menus débris du volume d’un grain de maïs, d’une noisette. La face interne de la poche était hérissée de saillies irrégulières, fragiles, à coupe grisätre, L'examen mieroscopique a montré des cellules fusifor-

mes et surtout des éléments globo-cellulaires.