ET CES

travaux d'auteurs déjà anciens : Rendu, Caussade, et beaucoup plus près de nous: Meije, Javal, Achard, Guy Laroche et Brodin, Lemierre, Lévesque, Nobecourt.

Des travaux de ces auteurs, il ressort que la néphrite aiguë peut survenir dès le troisième jour d’une pneumonie. Elle peut dans ce cas prendre l’aspect d’une néphrite suraiguë azotémique avec anurie évoluant rapidement vers la mort. Le plus souvent l'atteinte rénale aiguë se traduit quelques jours après la guérison de la pneumonie par de l’oligurie, des hématuries, de l’albuminurie, et des iædèmes.

Enfin, et cela nous intéresse particulièrement, on peut voir

une atteinte du rein se traduisant seulement par une azotémie. Cependant, les nombreux cas publiés laissent voir que la néphrite classique qui, à côté de l’azotémie, est accompagnée des signes connus du syndrome azotémique, est relativement rare au cours de la pneumonie et se rencontre plutôt au cours de la forme ataxo-adynamique de cette maladie.

À côté de ces cas clässiques, peu nombreux, de néphrites nettes au point de vue clinique et urologique, on signale certains pneumoniques dont le tableau clinique n’attire pas Pattention du côté du rein, et chez lesquels l'examen du sédiment urinaire ne révèle aucun signe d’irritation rénale, bien qu’il existe quelquefois une très légère albuminurie, et des cylindres encore beaucoup plus rarement ; et cependant, chez ces mêmes malades, l’étude des fonctions rénales en général, et celle de Pazotémie en particulier, démontrent l’existence d’une insuffisance fonctionnelle des reins. Il s’agit dans ce cas de néphrites azotémiques silencieuses. Pour les auteurs roumains qui les ont particulièrement étudiées, elles seraient très fréquentes (70 % des pneumoniques pour Dumitresco-Mante, 90 % pour Bibesco et Grazcanu).

Dans la grande majorité des cas, ces azotémies, accompa-. gnées ou non de signes urinaires, restent totalement muettes au point de vue clinique, elles ne dépassent que rarement 1 gr. par litre.

Si le taux de l’urée sanguine dépasse 2 gr., aux symptômes propres à la pneumonie s'associent des signes de néphrites aiguës nettement caractérisés. L’affection peut alors prendre une allure grave typhique ou méningitique.

Cette néphrite qui évolue cliniquement d’une façon inappa-

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rente, disparaît généralement sans laisser de traces et presque toujours sans avoir été soupçonnée.

L’azotémie peut tomber avec la chute thermique ou plus lentement au cours de la convalescence ; enfin, dans les formes graves mortelles, on peut voir une azotémie croissante : c’est lazotémie terminale. Mais il est des cas où malgré une urée sanguine très élevée (7 gr. dans un cas de Dumitresco-Mante) le malade guérit.

Dans la grande majorité des cas donc, le pronostic est très bénin.

Le diagnostic de ces néphrites est difficile, puisque rien ne les révèle à l’attention du clinicien, et seuls les dosages d’urée sanguine systématiques et souvent répétés permettent de déceler et de suivre l’évolution des ANSE rénales de cette forme chez ces malades.

Voici d’ailleurs une observation bien typique que nous empruntons à Dumitresco-Mante : « Il s’agissait d’une malade de « 23 ans, sans antécédents importants, qui fait une pneumonie «< du sommet droit, au cours de laquelle nous constatons, plu- « sieurs jours de suite, des réactions indiquant une grave « insuffisance rénale (14 gr. d’albumine dans les urines, 3,40 °/,, « d’urée sanguine, cylindrurie, hématurie microscopique) qui « ne s’est jamais manifestée par un symptôme clinique de « néphrite. L’état de la malade a été tellement bon après la « chute de la température que, malgré le taux augmenté de « l’'urée sanguine, il nous a été impossible de la retenir dans « le service. Le malade a quitté l’hôpital avec 1,10 °/,, d’urée « sanguine, très dispos au physique et au moral. » L’observation est impressionnante, car l’existence d’une néphrite aiguë avec des signes sérologiques et urologiques excessivement accentés, sans la moindre extériorisation clinique, n’est pas un fait de constatation courante. C’est un exemple de néphrite silencieuse pneumonique des plus typiques.

Les néphrites azotémiques aiguës dans la Sptrochétose ictérohémorragique.

C’est une notion déjà ancienne que les ictères infectieux bénins s’accompagnent d’une azotémie plus ou moins élevée et c'est avec raison que Bouchard a montré que l'Etat fonction-

ie

nel du rein est, dans l’ictère grave, un des éléments primordiaux du pronostic et que Chauffard et Richardière ont proposé de désigner cette affection sous le nom d’hépato-néphrite aigué.

Dans cette forme particulière, que représente la spirochétose ictéro-hémorragique, l'atteinte rénale est constante et, dans certains cas, l’azotémie peut précéder lictère (Lemierre). Ameuille, le premier en France, rapporta un cas de néphrite aiguée avec ictère concomitant et présence de spirochètes dans l’urine. Salomon et Neveu observèrent trois cas de spirochétose sans ictère se traduisant par une néphrite aiguë avec Spirochétosurie. L’importance des lésions rénales dans la spirochétose ictéro-hémorragique n’est pas douteuse. Cette infection

est souvent la cause d’une véritable néphrite suraiguëé avec

anurie, Mais même l'existence d’une diurèse abondante n’exclut pas la possibilité d’une insuffisance de la fonction rénale portant surtout sur les éliminations azotées. Ce sont ces manifestations à prédominances azotémiques que nous allons étudier. Contrairement à ce que nous avons vu dans les infections précédentes, les manifestations rénales n’apparaissent plus ici comme une complication de l'infection causale, mais bien comme formant partie intégrante du tableau clinique que revet la spirochétose. Cette affection évolue par trois phases. Nous tenons à signaler ici que nous ne faisons pas une description complète de cette maladie, nous contentant de décrire ses manifestations rénales.

A ia phase pré-ictérique : Les urines sont rares et albumineuses. Si on dose l’urée sanguine, on constate, déjà à cette période, une azotémie plus ou moins forte (Lemierre, Merklen et Lioust) et, fait intéressant, cette « azotémie pré-ictérique » est parfois plus marquée qu’elle ne le sera plus tard au cours de l’évolution de la maladie.

A la phase ictérique. — Les urines présentent le double ca ractère d’être des urines d’hépatiques, et c’est pourquoi elles contiennent des sels et pigments biliaires, et de néphrétiques, aussi sont-elles caractérisées par une oligurie plus ou moins marquée, pouvant atteindre à l’anurie, de l’albuminurie constante, quelquefois légère, souvent abondante et attéignant 2 et 3 grammes de la cylindrurie, de l’hématurie microscopique,