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Néphrites confirmées avec urémie.

Au cours des néphrites confirmées, l'insuffisance urinaire définitive est sans doute annoncée par des crises urémiques passagères, mais ces crises ne peuvent être exactement reconnues, car leurs symptômes se confondent avec ceux de la maladie principale. L’urémie définitive est elle-même d’un diagnostic difficile en dehors de certains cas très nets : ces

cas sont les seuls que nous ayons retenus. On constate alors

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à l'examen histologique des lésions épithéliales profondes, intéressant non seulement la partie superficielle, mais encore la base des épithéliums sécréteurs. Si la partie basale de ces épithéliums est, comme nous le pensons, la zone vraiment active des cellules, il est facile de comprendre que sa destruction sur un grand nombre de tubes sécréteurs soit susceptible de déterminer l'insuffisance urinaire. Nous ne devons pas oublier pourtant que cette lésion n’est pas la seule, et qu’il existe également des modifications importantes dans la structure des glomérules et dans celle des vaisseaux sanguins. Les lésions glomérulaires, vasculaires et interstitielles jouent certainement un rôle dans la physiologie pathologique de l’urémie, mais l'importance de ce rôle nous échappe encore actuellement.

Peut-être enfin faut-il faire intervenir l’état des autres viscères et en particulier celui du foie. Si le foie ne peut guère, chez les tuberculeux, suppléer à l'insuffisance rénale, il peut, par contre, rendre cette insuffisance plus précoce et plus grave lorsqu'il est lui-même profondément atteint. Les faits que nous avons observés viennent à l'appui de cette manière de voir.

Sur trois cas d’urémie, nous avons pu faire deux fois l’autopsie complète (Obs. VI et XV), et deux fois nous avons trouvé de la cirrhose hépatique. Bien qu'il soit difficile de tirer une conclusion de deux observations seulement, cette coïncidence de la cirrhose hépatique avec l’urémie nous a paru intéressante et digne d’être signalée.

Ainsi, l'insuffisance urinaire reconnaît des causes diverses dont la plus importante est l’altération, sur un grand nombre

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de tubes sécréteurs, de la partie basale des cellules. A cette cause première viennent s’ajouter les lésions glomérulaires et les lésions interstitielles, qui existent constamment et contre lesquelles ne peut lutter la pression sanguine affaiblie. Enfin, des altérations graves du foie, en infligeant au rem un travail supplémentaire, précipitent encore, dans quelques cas, l'apparition de l'insuffisance rénale.

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Pronostic.

Il nous reste, en terminant, à dire un mot de l'influence que les lésions du rein exercent sur la marche de la tuberculose. ù

Cette influence est peu manifeste, et ce serait une erreur de croire que la néphrite aggrave constamment l'infection tuberculeuse. On voit, en effet, de temps en temps des malades atteints d’œdèmes et d'albuminurie cicatriser leurs lésions et revenir à la santé.

Nous suivons depuis plusieurs mois, dans le service de notre maître M. le docteur Barth, une malade atteinte d’une néphrite scléreuse ancienne, pour laquelle elle est entrée déjà bien des fois à hôpital. Lorsqu'elle est arrivée à Necker au mois de mars 1897, elle présentait de l'œdème des jambes et trois grammes d’albumine par litre. Nous constations au cœur un bruit de galop des plus nets, et lauscultation des poumons révélait au sommet droit des signes de ramollissement. La malade avait eu déjà une ou deux hémoptysies, elle s’amaigrissait rapidement et présentait, chaque soir, une assez forte élévation de la température.

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Cette tuberculose survenant au cours d’une néphrite chronique nous paraissait comporter un pronostic des plus graves. Cependant tout finit par s'arranger. La température redevint normale, les œdèmes disparurent peu à peu, la malade recommença à s’alimenter régulièrement, et elle se trouve actuellement dans un état très satisfaisant. Elle conserve toujours un peu d’albuminurie (0.50 par litre environ), mais ses lésions tuberculeuses sont en voie de cicatrisation, et à la place des râles humides que nous constations au début, on ne perçoit plus maintenant que des phénomènes d’induration.

Il est exceptionnel, cependant, d'observer une terminaison aussi favorable, car d'habitude la néphrite apparaît lorsque la tuberculose est déjà avancée et suit une marche envahissante; mais cette marche ne nous paraît pas modifiée par l’appari- ‘tion d’une lésion rénale.

Si la néphrite n’accélère pas l’évolution de la tuberculose, elle crée cependant un nouveau danger pour l'existence du malade, puisqu'elle l’expose à l'insuffisance urinaire. Lorsque celle-ci apparaît, le pronosticest fatal, et fatal à brève échéance, car il est remarquable de voir combien les tuberculeux résistent mal à l’urémie. Les causes de cette susceptibilité sont assez faciles à comprendre, si l’on tient compte des conditions dans lesquelles apparaît l'insuffisance rénale : l’organisme, depuis longtemps soumis à l’action de toxines diverses, a perdu toute résistance, et l'imperméabilité du rein vient aggraver encore l'empoisonnement, puisqu’à lintoxication tubercu-

leuse elle ajoute une intoxication nouvelle.