CHAPITRE Il

S ymptomatologie - Diagnostic

C’est l’hématurie qui vaut, à la maladie que nous étudions, son nom et sa spécificité clinique. Cette hématurie peut apparaître soit à la suite d’une des causes déjà étudiées au chapitre précédent, soit sans prodromes, sans aucun signe précurseur, au milieu de la plus parfaite santé.

La maladie ayant une fois fait une apparition certaine, il devient difficile (malgré quelques observations assez nettes qu'ont publié Albaran, puis Legueu), de trouver une cause initiale à une nouvelle crise hémorragique qui, comme toute hémorragie d’origine congestive du tractus urinaire, présente ce caractère spécial : d’être intermittente, de survenir sans causes et de disparaître de même.

. Ces hématuries surviennent donc à intervalles irréguliers ; elles ne sont pas très pénibles, c’est-à-dire,

peu douloureuses et, caractère important, sont formées de sang fluide. C’est ce dernier point qui est assez généralement admis, et qui a permis à MarION d'émettre, en 1924, devant la Société Française d'Urologie, la règle suivante. « En tout cas, jusqu'à plus ample informé, je considère l'absence de caillots, au cours d'hémorragies très prolongées, comme un signe de néphrite hématurique, et l'absence de caillots comme la signature à peu près certaine d’une autre lésion. Jusqu'ici, ce symptôme ne m’a jamais trompé. Toutefois, à ce sujet, nous nous devons de faire remarquer que d’autres affections, telles que la tuberculose rénale, par exemple, peuvent fréquemment donner des hématuries où l’on ne distingue pas de caillots. »

Comme toutes les hématuries rénales, les hématuries de la néphrite hématurique sont toujours fotales et profuses, peuvent être continues, peuvent aussi se prolonger pendant des mois et des années. ou survenir à intervalles irréguliers. En général, elles deviennent de plus en plus abondantes, à mesure qu’elles se répètent, mais elles sont parfois très intenses d’emblée et menaçantes pour la vie du malade.

Un certain nombre d’auteurs nous ont signalé que le symptôme « douleur » accompagnait, le plus souvent, l’hématurie ; quelques-uns vont même jusqu’à dire, qu’on la rencontre dans les deux tiers des cas ; d'autres, et c'est à peu près ce que nous admettrons, car ils paraissent représenter la majorité, disent environ une fois sur deux. C’est la connaissance

de l'existence de cette douleur qui a permis à des uro-

à RE

logues de la fin du dernier siècle, de parler de la « néphralgie hématurique ».

Certaines de ces douleurs sont dues au passage du sang dans les uretères, passage qui provoquerait des contractions douloureuses ; nous aurions donc là un phénomène semblable à celui du cheminement du calcul dans la colique néphritique.

Il en est d’autres qui ressemblent à une néphralgie lombo-iliaque, et qui traduiraient l’existence d’une inflammation chronique des reins ou l’excitation des filets nerveux sensitifs du rein, ou de la région iombaire.

La palpation de ces reins qui saignent est sensible au malade ; on perçoit parfois une augmentation de volume ou un déplacement notable.

Un point important est à signaler : c’est la longue évolution possible de la maladie; ces hématuries persistent de nombreux mois et, cependant, le malade conserve un état général ralativement bon; il est vrai qu'ici, il faut mettre à part quelques cas assez rares, où les malades présentent une partie des symptômes du Mal de Bright (tels que hypertension, céphalalgie, troubles de la vision, dyspnée, crampes, nausées, bouffissure de la face, œdème), ces cas paraissant plutôt être l’expression d’un syndrome différent.

Aujourd’hui, par la cystoscopie, la séparation des urines et le catéthérisme des uretères, nous serons assez facilement renseignés sur la source probable des hématuries ; nous saurons le rein qui saigne et nous connaîtrons la valeur fonctionnelle des deux reins,

Nous ne devons toutefois pas oublier que l’'hématurie peut être à bascule, et il nous faudra agir avec circonspection pour admettre que c’est le rein droit ou le rein gauche qui sont atteints d’hématurie. Si les deux reins saignent, la cystoscopie nous le montrera.

L’urine contient donc du sang intimément mélangé avec elle, n’ayant en général aucune tendance à coaguler (c’est-à-dire que les épreuves de la coagulation du sang doivent être à peu près normales et ne pas traduire une hémophilie nette. Cette urine contiendra habituellement de petites quantités d’albumine, présentera parfois un certain degré de réaction leucocytaire, quelques cylindres, mais beaucoup plus rarement. Cependant, on pourra remarquer, qu’en général, on a affaire à des reins qui ne fonctionnent pas parfaitemeni et, en faisant les différentes épreuves cliniques ou de laboratoire, auxquelles on a recours en pareil cas, on trouvera, le plus souvent, une insuffisance hépatique frustre, une tension sanguine un peu élevée, une urée sanguine et une constante d’Ambard forte, une excrétion urinaire insuffisante, une polyurie assez abondante, en un mot, au point de vue général, des résultats rappelant un peu ceux que l’on trouverait dans toute néphrite.

Diagnostic

Quand l’urologue se trouve en présence d’une hématurie totale, la première question qui se pose à lui, est de savoir quel est le rein qui saigne; c’est Ia

cystoscopie qui tranchera ce point, à moins que sa certitude ne soit déjà faite par l’existence de signes secondaires, tels que la douleur, ce qui n’est pas le cas habituel dans la néphrite hématurique. Une deuxième question se posera alors, qui sera beaucoup plus difficile à résoudre : c’est la recherche de la maladie cause de l’hématurie. Ici, nous aurons à examiner différents ordres de lésions que nous passerons en revue, les unes après les autres, car il est vrai que le diagnostic de néphrite hématurique ne peut se faire que par éliminations successives.

Cependant, certaines des conditions d’apparition, telle que la concomittance de l’albuminurie et des cylindres, et aussi la bilatéralité, peuvent attirer l’attention, et faire penser immédiatement à la néphrite hématurique, quoique l’on ne soit pas bien certain que ces formes correspondent à notre affection, où il n’y a guère comme symptôme que l’hématurie.

Nous envisagerons une affection essentiellement hémorragiforme, c’est LE CANCER DU REIN : dans cette affection, nous pouvons, souvent, au début, trouver les symptômes de la néphrite hématurique ; seulement, par la suite, n’apparaissent pas les douleurs lombaires plus ou moins violentes, la tumeur rénale, plus ou moins volumineuse. Mais c’est au début quil importe de faire un diagnostic différentiel précis, car alors, le traitement et le pronostic varient complètement, alors même que l’on n’aurait que le soupçon de cette dernière affection.

D’autre part, l'examen des urines ne nous donnera pas, comme parfois dans la tuberculose rénale, au dé-

but, des renseignements précis, mais l'apparition d'éléments figurés dans les urines ou l’étude de l’excrétion urinaire, ne nous renseignera que dans les cas moins intéressants, où le cancer du rein aura déjà évolué. En résumé, c’est un diagnostic parfois très difficile; on] le fait par élimination, le plus souvent. Il pourra arriver, dans quelques cas, au chirurgien, d'attendre l'intervention et de pratiquer une néphrotomie pour faire le diagnostic.

Nous passerons maintenant à l’étude des formes hématuriques qui peuvent faire confondre la maladie dont nous nous occupons, avec LA LITHIASE RENA- LE. Dans cette dernière affection, l’hématurie se produira habituellement dans un des deux cas suivants. Elle peut être provoquée par la marche, l'exercice, le mouvement sous toutes ses formes. S’il peut arriver de commettre l’erreur, il paraît cependant, dans le cas de ces dernières douleurs, plus logique de penser à la lithiase rénale, et l’on devra pratiquer tous les examens qui pourront permettre de décéler le calcul : rechercher tous les antécédents lithiasiques héréditaires ou personnels, faire l’analyse des dépôts urinaires, pour rechercher la quantité d’acide urique ou de sels d’urée de chaux au de soude, sans oublier la radiographie.

Nous serons plus brefs en ce qui conceéne les hématuries de la grossesse. Celles-ci existent nettement, mais nous n’oublierons pas que la néphrite hématurique est essentiellement une affection à évolution

longue, et nous n’aurons qu’à attendre quelques mois pour voir se confirmer la grossesse,

Quant à L'HEMATURIE HEMOPHILITIQUE, elle survient chez les sujets qui ont un passé hémophilique ; les examens du sang s'imposent. On fera le diagnostic par eux et par la constatation de plaques ecchymotiques ou d’hémorragies en d’autres parties du corps.

A signaler l’hématurie due au rein mobile et celle des affections parasitaires, qui peuvent faire, quelque temps, errer le diagnostic, mais que d’autres examens appropriés, autres que celui de la constatation du sang dans les urines, pourront décéler.

Nous envisagerons maintenant le diagnostic avec la TUBERCULOSE RENALE ; celle-ci, pourra se distinguer par la non existence de signes de néphrite, l'apparition, dans les urines, d'éléments purulents de plus en plus nombreux. « Toutefois, dit le Docteur Ra- FIN, les lésions folliculaires peuvent évoluer lentement, rester localisées pendant longtemps, et la purulence de l’urine se faire attendre. >» D’autre part, la méthode de l’inoculation peut être mise en défaut, et on arrive parfois à opérer le malade sans diagnostic certain. L'étude de l’observation qu’il a publié en 1925, à l'Association Française d'Urologie, nous montre que tuberculose rénale et néphrite hématurique ont pu être intimément liés; en effet, la malade qu’il à opéré ne présentait aucun signe de bacillose, sa néphrorragie datait de 12 ans et pourtant, à l’examen histologique minutieux, on a trouvé un tubercule, ce qui montre que chez des suejts relativement jeunes, l'idée de bacillose doit, dans ces cas, être toujours présente à l’esprit. |