INTERVENTION INSTRUMENTALE

Nous ne parlerons que pour mémoire de l’usage du levier encore employé en Belgique et en Allemagne. Il fut surtout préconisé par Eugène Hubert, mais attaqué par un grand nombre d'accoucheurs. C'est un procédé aujourd’hui à peu près complètement abandonné ; nous n’insisterons pas davantage et passerons tout de suite à l’intervention à l’aide du forceps. ee

C’est, en effet, à ce dernier instrument que l’on doit avoir recours lorsque l’on n’aura pas réussi à ramener l’occiput en avant à l’aide du doigt et suivant le procédé de M. Tarmier, ou bien lorsque l’on aura échoué à l’aide de la manœuvre de M. Loviot, ou que celle-c1 ne pourra être tentée à cause de la non flexion dela tête. Enfin on peut être obligé d'intervenir à l’aide du forceps lorsque l’on se trouve dans la nécessité de terminer rapidement l'accouchement dans l'intérêt de la mère ou dans celui de l’enfant.

L’accoucheur peut être appelé à appliquer un forceps sur une tête en occipito-postérieure dans l’un des trois cas suivants : ou bien la têtesera en O I D P ; ou bien en OI GP ; ou enfin en OS.

Envisageons d’abord le premier cas qui est de beaucoup le plus fréquent et supposons la tête en OI D P. Voici comment on procédera :

Les précautions antisepliques nécessaires étant prises, la

main droite, comme guide, étant introduite la première, on porte la branche gauche en arrière et à gauche, et on la fait glisser sur le côté droit de la face. L'autre branche (la droite) répondra à l’éminence ilio-pectinée droite. En un mot, on fait une application régulière quant à la tête et oblique quant au bassin, la grande courbure de l'instrument dirigée en avant et à gauche, c’est-à-dire vers le front.

On tirera sur le tracteur (nous supposons qu'on opère avec le forceps Tarnier) en ayant soin qu’il soit toujours à 1 centimètre des manches. Cette traction a pour but d'amener la tête surle périnée. Ce résultat obtenu, que nous restera-t-il

à faire? Ici se pose une question qui à été fort discutée.

Levret, qui fut amené à modifier son instrument à cause des difficultés qu'il rencontrait dans les occipito-postérieures, netentait jamais la rotation. Deleurye, Solayrès de Renhac, Baudelocque, Capuron, Nœgelé, Chailly et de nos jours Stoltz, Grenser, Villeneuve, Chassagny ont violemment atta- qué la rotation.

Parmi ses défenseurs nous trouvons : Taeadenter Depaul, Blot. Joulin, Bailly, Tarnier… Le professeur Pajot disait:

« Essayez la rotation; si elle est facile, faites-la; si la tête dégagez en occipito-sacrée ». <

Le grand argument contre la rotation était la torsion du cou qui amenait la mort de l'enfant. Joulin, un des défenseurs de la rotation, recommandait de s’assurer par l’auscultation que le tronc suivait le mouvement de rotation de la tête. Villeneuve, de Marseille, prétendait que l’on ne pouvait essayer de faire tourner la tête que tout autant qu'il restait dans l'utérus suffisamment de liquide pour permettre au tronc d'évoluer. |

Les expériences de Tarnier et les recherches de Ribemont ont largement montré ce que valaient ces arguments. Ils ont en effet prouvé que si on fait exécuter à la tête une rota-

mile ;

tion d’un demi-cercle, les épaules restant immobiles, le mouvement se passe à la fois dans les articulations des vertèbres cervicales et dorsales; par conséquent la rotation ne pouvait occasionner des lésions ni du cou ni dela moelle. De plus ils prouvèrent aussi que la torsion présentait moins de danger pour l'enfant que la flexion exagérée que demandait le dégagement en occipito-sacrée. Enfin Budin a rapporté deux exemples de rotation spontanée considérable de la tête non suivie de la rotation du tronc. On a encore objecté à cette méthode que lorsque la rotation est accomplie, que la tête est à la vulve, l'instrument est renversé, ce qui a de graves inconvénients pour le dégagement. Il est facile de répondre à cette objection : Le forceps est renversé, mais si la femme est multipare, a un périnée souple, on peut dégager dans cette position sans grand dommage pour les parties maternelles. S1 la femme est primipare, à un périnée peu souple, il suffira de faire une deuxième prise.

Il nous semble avoir suffisamment réfuté les reproches adressés à la rotation, cette méthode nous paraît être la méthode de choix. | Quand doit-on tenter la rotation? Comme nous l'avons déja dit, par des tractions graduées (avoir soin d'éviter les secousses) on a amené la tête sur le plancher du bassin, c’est le moment où, d’après Farabeuf et Varnier, doit être faite la rotation. C’est en effet à ce niveau que le plus souvent la tête tourne spontanément. Cependant il est un cas où, s'appuyant sur des faits cliniques et expérimentaux, M. Vallois propose de faire la rotation au-dessus du plancher du bassin. C'est lorsque, après les premières tractions, on voit les manches du forceps se relever fortement quoique la tête n'appuie pas encore sur le plancher du bassin.Si l’on continue à tirer, on dérape presque forcément. Varnier à fourni l’explication de ce phénomène : Lorsque l’on fait une application

de fe sur une tête iii en nie postérieure, la flexion est loin d’être complète, souvent même suffisante ; dans ces conditions, la tête est mal prise, l'instrument dérapera au moment où la tête se fléchira. Varnier proposait, ‘alors, de faire deux prises, dont la première avait pour but seulement de fléchir la tête.

Comme le dit M. Valois, | puisque, au moment où l’on voit les manches du forceps se relever outre mesure, où l’on sent les cuillers glisser sur la iête, celle-ci se trouve bien fléchie, pourquoi à ce moment-là ne tenterait-on pas de faire la rotation, avant de procéder à une deuxième application de forceps ?

A l'appui de cette manière de faire, dans son travail de septembre 1892, M. Vallois rapporte plusieurs faits cliniques. Nous-même avons vérifié ce fait plusieurs fois sur le man- nequin. Du reste, din ’est pas. rare de voir la rotation s'effectuer spontanément au-dessus du plancher pelvien ; M. Val- lois rapporte l’observation d'une femme chez laquelle dans = 2accouchements successifs il a constaté ce fait.

La rotation peut donc, suivant les cas, être effectuée audessus du plancher pelvien ou au niveau de celui-c1; voyons maintenant de quelle façon on doit l exécuter.

Que l’on opère avec un forceps ordinaire ou avec celui de M. Tarnier, le principe estle même: l'instrument doit tourner

non pas autour de l'axe des manches, mais autour de celui des cuillers. 4

Si on opère avec un forceps ordinaire, on saisira les manches à pleines mains et on leur fera décrire un cône de rotation dont le sommet répondra à la tête et dont la base sera

‘une circonférence décrite par le mouvement de rotation des manches.

Si on à à sa disposition l'instrument de M. Tarnier, on immobilisera le tracteur de la main droite et, avec le pouce et l'index de la main gauche, on imprimera à l'extrémité des

32 — : | 1e manches un mouvement de cireumduction autour d’un axé représenté par la ligne fictive qui unirait les extrémités de la tige de traction. On n’oubliera pas de procéder avec la plus grande douceur ; on n’usera jamais de As à la moindre

résistance on devra s'arrêter.

La rotation est donc exécutée, il ne nous résie plus qu'à procéder à l'extraction du fœtus. Du fait même de la rotalion, le forceps se trouve renversé ; si la femme est multipare, a un périnée souple, on dégagera sans faire une deuxième prise: S'il y à indication de terminer rapidement dans l'intérêt de la mère ou de l'enfant, on dégagera forceps renversé en & “efforçant de ménager le plus possible le périnée.

Si la femme est primipare, il est préférable, dans l'intérêt de son périnée, de faire deux applications. La deuxième application n'offre aucune difficulté puisqu'il s’agit de saisir el de dégager une tête en O P. Si même on à de-bonnes contractions et que rien ne presse, on pourrait laisser à l'utérus le soin d’expulser le fœtus.

Avant de procéder à la deuxième prise, il est une petite précaution que recommande M. Vallois: lorsque l’on désartieule, il faut avoir soin d'enlever la dernière la branche qui est du côté où était primitivement la tête. Ainsi pour une O ID P, la branche enlevée la dernière sera la branche gauche, puisque lorsque le forceps est renversé, c’est celle qui est à droite, On ne la retirera que lorsque l'on aura introduit à sa place la main gauche qui, à son tour, sera retirée après avoir servi de guide à la première branche de la deuxième application. On aura ainsi évité le retour en arrière de l’occiput, ce qui a leu quelquefois sous linfluence de la torsion du cou de l'enfant.

M. Vallois rapporte plusieurs faits cliniques où le retour de l’occiput en arrière se produisait lorsque l’on désarticulait : même dans un cas, ce retour en arrière se reproduisit trois

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PSAIL A NES fois de suite. [l remédia à cet inconvénient par la manœuvre que nous rapportons plus haut.

= Telle est donc la façon d'intervenir lorsqu'il s’agit d’une OI D P. On interviendra d’une facon presque identique lors-

que la tête sera en 0 I G P. Les seules différences qu’il y aura seront les suivantes: d’abord on introduira la première la

branche droite et non la gauche; en second lieu, comme dans tous les cas où la cuiller droite est introduite la première, la mortaise se trouve au-dessous du pivot, il y aura impossibilité d’articuler directement, on n’aura qu'à décroiser, ce qui est une opération toujours facile. Pour la rotation et l'extraction, on se comportera comme s’il s'agissait d'une OIDP. Enfin l’accoucheur peut être appelé à intervenir sur une tête en OS. La prise du forceps n'offrira pas de grandes difficultés, elle sera régulière quant à la tête, directe quant au bassin. La seule différence qui distinguera cette prise d’une prise sur une. tête en O P, c’est que la grande courbure de l'instrument regardera la face et non l'occiput. Nous n'indiquerons pas la façon de placer l'instrument, nous supposerons les divers temps que comporte la prise effectués et notre instrument en place. Devra-t-on tenter la

rotation ? Dans l'intérêt de la mère et dans celui de l'enfant, il

serait préférable de faire toujours la rotalion ; malheureusement celle-ci ne peut être tentée que dans les cas où on est certain du diagnostic de la position primitive de l’occiput. Or le médecin n’est appelé quelquefois que pour terminer un accouchement qui dure depuis de longues heures :’à ce moment là, bien imparfaits sont les renseignements fournis par le palper ; l’opérateur ne peut faire qu'un diagnostic de OS, et encore ce diagnostic peut offrir une certaine difficulté à cause de la bosse séro-sanguine volumineuse qui cache suture et fontanelles Dans tous les cas, c'est surtout lorsqu'il s’agit d’une 0 5

qu'on se rappellera. le. précepte donné par. Fe le auteurs, qu’on ne doit jamais user de violence pour faire la rotation et qu'un dégagement en O S, quelque inconvénients qu'il pré-

sente, est toujours préférable à une rotation forcée.

Lorsqu'une occipito-postérieure ne peut être réduite en occipito-antérieure, que reste-t-il à faire ? Abaisser et dégager la tete 0 Santa RS

Si on sesert du forceps Tarnier, on suivra pour les traclions les indications données par l'instrument. À un moment donné, lorsque la tête aura été suffisamment abaissée sur le périnée, on verra les manches de l'instrument se relever, pendant que la tête se fléchit de plus en plus et que l’occiput est amené à la commissure postérieure de la vulve. Puis les manches s'abaissent, alors que la tête se dégage, en se défléchissant audevant du périnée. L'opérateur devra suivre ces divers mouvements non aveuglément, mais en surveillant attentivement les précieuses indications que lui fournit son instrument. Bien souvent celui-ci est venu rectifier une erreur de diagnostic et, comme le faisait remarquer M. Tarnier, le plus bel éloge de son instrument esl justement la critique que lui adressait le professeur Pajot'«d'être le forceps des ignorants ». |

S1 on se sert du forceps de Levret, il faut d’abord ; fortement l'occiput sur le périnée en exerçant les tractions le plus en arrière possible. Pour ce faire, on aurarecours à la manœuvre décrite parle professeur Pajot. Puis on enlèvera les manches de l'instrument, de façon à dégager l'occiput à la commissure postérieure de la vulve. Une fois l’occiput dégagé, on abaissera les manches de manière à dégager . tête au-devant du périnée.

Est-il nécessaire de faire remarquer qu'avant de venir se dégager à la ‘commissure postérieure de la vulve, l'occiput est obligé de parcourir un longtrajet (la concavité sacrée et

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