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ment! interne. De même agira l’appendice fixé à la paroi où à un organe abdominal en comprimant, tordant, étranglant l'intestin. Dans certains cas aussi les abcès pourront produire une occlusion.

Souvent plusieurs mécanismes se combinent et il est assez difficile de retrouver dans chaque cas un tpe spécial. Aussi cette réserve faite, nous décrirons les plus fréquents avec observations à l'appui.

a) Occlusion par l'appendice altéré ou adhérent

Comme nous l'avons vu l’occlusion par l’appendice sain, suivant le mécanisme de Parise doit être rare; mais après une crise d’appendicite aiguë et surtout au cours de l’appendicite chronique, le vernium se présente avec des hypertrophies, des inégalités, des hosselurés qui favorisent la fixité des nœuds d’étranglement.

Maïs, le plus souvent, l’appendice fixé à un organe ou à la paroi, soit directement, soit par lintermédiaire d’une bride scléro-cicatricielle, agira comme une corde rigide et tendue sur laquelle l'intestin pourra se couder et s’étrangler.

L'appendice peut encore, en s’incurvant, enserrer

l'intestin comme dans un anneau, dont la rétraction ou l’inflammation produit l’ocelusion.

Remarquons ici,comme nous l'avons déjà signalé, que les adhérences vermiculaires peuvent être secondaires à une réaction péritonéale ayant pour point de départ un autre organe que l’appendice, l'ovaire par exemple. Les occlusions naturellement ne différent en rien en ce cas. |

Les observations I, II, IIT, IV, V, sont des exemples de ce genre d’oclusion. Nous allons en

citer quelques autres.

OBSERVATION VI (Zn extenso)

(Communiquée au Congrès de Chirurgie de 1903 :

par le D’ Lapeyre de Tours.)

Mre P..., quarante-neuf ans, paraissant beaucoup plus, très amaigrie, veuve sans enfants, a souffert à diverses reprises de douleurs vives dans le ventre. Ces douleurs ont toujours été passagères,ne durant que quelques heures,jamais n’ont provoqué l’appel d’un médecin.

Brusquement, dans la nuit du 9 au 10 novembre 1912, MreP... est prise de douleurs atroces dans le ventre ayant leur intensité maxima autour de l'ombilic. Dès ce moment, il y a arrêt complet des matières et des gaz. Des vomissements bilieux apparaissent desuite, le ventre se ballonne.

Un médecin est appelé seulement le 10 au soir ; sous l’influence d'un purgatifet d’un lavement avec une grande sonde, une selle est obtenue, mais aucun gaz n’est rendu.

Le 11, les douleurs sont moins vives, les vomissements ca calment. Le soir une aggravation brusque se prononce : les vomissements deviennent fécaloïdes, le pouls devient faible et rapide, le ballonnement augmente. Température 378,

La malade à ce moment refuse l'appel du chirurgien. Le

lendemain seulement devant l’aggravation des accidents,

pouls à 130, vomissements incessants, tendance aux syncopes, la malade est amenée à ma maison de santé à midi trente.

À ce moment donc, le mercredi 12 novembre, soixante heures après’ le début de l’occlusion, je vois la malade. |

La douleur a disparu complètement, le ventre est très ballonné; cependant les régions latérales, le gros intestin paraissent indemnes. Le diagnostic posé est : occlusion aiguë portant sur l'intestin grêle vers sa terminaison. La cau e

reste insoupçonnée.

La laparotomie médiane sous-ombilicale est pratiquée

immédiatement,

Du liquide en quantité appréciable s'échappe du ventre.

La main, portée vers la fosse iliaque droite, rencontre immédiatement une masse qui donne la sensation de néoplasme de l'intestin. «

Ilest impossible d'attirer dans la plaie cette masse qui reste fixée dans la fosse iliaque droite.

En prolongeant en haut l’incision, eten plaçant un grand écarteur, le point malade est mis à découvert.

Ce que sentait le doigt, c'était l’appendice fixé et rigide tendu comme une corde et écrasant sous lui une anse grêle. Tout dégagement est impossible.

Je dois placer deux pinces sur l’appendice, de chaque côté de l’anse comprimée, et sectionner entre elles le vermis au-dessus de l’anse serrée.

Immédiatement celle-ci se dégage, faisant irruption brusque en avant,

Des plaques noirâtres existent au niveau du sillon d'étran-

glement, cependant, l’intestin paraît susceptible de vivre.

ni: SE ae

L'anse irès ballonnée est enflammée, couverte sur 30 centimètres environ d’un exsudat fibrino-purulent.

J'amène cette anse dans la plaie sous des compresses et m'occupe d’extirper chacun des deux segments de l’appendice. La partie cæcale est saine et facilement réséquée. Reprenant l’autre segment, je m'aperçois que toute la por-. tion située au delà du point qui réalisait l’étranglement et gangrenée.

Le méso-appendice est aussi sphacélé; l'extrémité de l’'appendice adhère à l'intestin et au pelvis et est diflicile à détacher. 5 ns:

L’appendice est perforé, baigne dans un liquide fétide ; “né boulette stercorale est tombée dans la fosse iliaque, une autre estencore incluse dans la partie gangrenée.

Drainage avec un gros drain et une mèche dans la fosse iliaque droite.

L'anse malade, une des dernières de l'intestin grêle, est amenée dans la plaie, fixée au péritoine pariétal et laissée à découvert pour me permettre l'inspection.

L'opération a demandé cinquante minutes, la malade Pa bien supportée.

Les vomissements cessent, la température reste à 36°6, 36°8 ; Le pouls de 96 à 108, l’état syncopal persiste ; sérum, caféine, oxygène.

Le deuxième et le troisième jour l’état est toujours très grave. ;

Au quatrième jour amélioration. La malade prend du bouillon et du lait, ne vomit pas, rend des gaz par l'anus.

Au sixième jour, l’état s'aggrave, température 373, les gaz s'arrêtent. |