PREMIER CAS

Soldat de vingt-deux ans présentant des signes d'appendicite aiguë, voilés par le tableau d’une occlusion intestinale aiguë. Pouls faible, mais régulier à 120. Température 389. Ballonnement abdominal, plus marqué à droite avec, en ce point, un météorisme local d’une anse intestinale. Intervention immédiate : on constate un péritoine légèrement injecté et une anse grêle violacée, distendue et étranglée par l’appendice replié en forme de crochet et dont le sommet est solidement adhérent au mésentère. L'appendice, long de

13 cm. 5, est réséqué et la malade guérit.

DEUxIÈME cAS

Un soldat de vingt-trois ans entre avec des phénomènes d'appendicite aiguë. Au bout de cinq jours, il présente le tableau d’une péritonite généralisée. La laparotomie fait trouver, dans le petit bassin, environ un verre de pus liquide et on en retire un amas d’anses noirâtres étranglées par l’appendice, On est obligé de réséquer 105 centimètres d'intestin nécrosé et enlever l’appendice long de 12 centimètres et perforé à son sommet. Le malade succombe, dans

le collapsus, au bout de seize hevres.

à OBSERVATION IX (Résumée)

(M. Monod, Société de Chirurgie, 10 juin 1900.)

Obstruction intestinale par appendice

chi oniquement inflammé.

Femme, vingt-neuf ans, atteinte d’occlusion depuis cinq jours ; vomissements alimentaires, puis verdâtres, puis nets tement fécaloïdes. Ventre distendu.

La malade souffre depuis deux mois, particulièrement dans la fosse iliaque droite, douleurs revenant par crises aiguës sans vomissements, mais avec tendance à la constipation; un peu de ballonnement du ventre, pas de fièvre.

Depuis quatre jours, phénomènes d’obstruction. Pouls 100, langue bonne, pas de facies péritonéal. Soif intense.

Laparotomie latérale par l’incision de Roux. Le péritoine sectionné, il s'échappe une quantité très notoire de sérosité jaunâtre, transparente et l'intestin se montre un peu congestionné, distendu, mais sans péritonite évidente. Un doigt, introduit pour explorer la région, rencontra presque immé- -diatement une bride épaisse, arrondie, sous laquelle s'engageait l'intestin grêle. En l’amenant dans la plaie, on constate que cette bride n’est autre que l'appendice très tuméfié por-

tant encore la trace de l’adhérence jqui le maintenait en

place.

Résection ; drainage. Très bon résultat.

æP. Gaudin

RE do

OBSERVATION X (Résumée)

(Marshall, ir thèse Chognon).

Il s’agit de l’étranglemeut d'une portion d'iléon par une bride fibrineuse formée de l'appendice iléo-cœcal et de sa

continuité avec le mésentère.

| x: OBSERVATION XI (Résumée)

(Communication Potherat à la Société de Chirurgie

de Paris, 1904.)

Jeune fille, attaque d’appendicite, il y a trois ans, qui cède au traitement médical.

Seconde fattaque : début brusque en travaillant aux champs, douleur abdominale si intense que le sujet tombe sur le sol, presque syncopée ; on la ramène chez elle en voiture.

On pense à une récidive. On réinstitue le traitement médical antérieur qui n’amène aucune amélioration. Mais, depuis le début pas de selle, ni de gaz et les vomissements deviennent manifestement fécaloïdes.

Je vois la maladé le cinquième jour : ventre ballonné dans les partie supérieure, peu à l’hypogastre, douloureux en un point situé à droite de la ligne médiane et au-dessous de l’'ombilic. Facies péritonéal, extrémités froides. Pouls 160. L'hypothermie existe depuis le début.

Laparotomie latérale immédiate : anses gréles extraordi-

nairement dilatées. Cæcum affaissé. Une sérosité rougeûtre, peu abondante, s'échappe entre les anses,

L'appendice forme une corde tendue transversalement, mais qu'on ne peut suivre à cause de la distension intestinale ; d’où, obligation de faire une laparotomie médiane rapide. On retrouve l’appendice s’incurvant sous le bord inférieur du mésentère et venant adhérer par son extrémité libre, renflée, sur la face latérale gauche du mésentère. Dessous s’engageait une anse intestinale qui y était tellement serrée qu'il m'était impossible d'engager l'extrémité du petit doigt à côté d’elle. On désinsère l'extrémité de l’appendice libre pour la réséquer. L’anse intestinale porte la marque d’un sillon profond. On fait circuler les gaz.

Mort deux jours après, par stercorémie, quoique depuis. l'opération la malade ait rendu des gaz et des matières.

L’appendice portait des marques d’inflammation ancienne.

OBSERVATION XII (Communication Potherat à la Société de Chirurgie

de 1904.)

Enfant de huit ans, atteinte depuis six jours d occlusion intestinale complète.

A la laparotomie, on trouve un appendice tendu transversalement de la fosse iliaque droite à la région prévertébrale ; cet appendice était fort adhérent par son extrémité. Entre cette adhérence et le bord libre du mésentère, il existait un pont sous lequel une anse grêle était engagée et très fortement serrée. Désinfection et résection de l’appendice.

L'ivtestin se trouve libre et paraît sain. Mort le lendemain.

b) Occlusion par abcès appendiculaire

Pour qu’un abcès puisse produire l'ocelusion intestinale, trois conditions lui sont nécessaires ; il faut : 1° des parois inextensibles; 2° un liquide contenu dans une poche qui l'empêche de fuser ; 3° une tension supérieure à celle de l'intestin. ;

L’abcès comprime alors directement l'intestin, ou, silué entre les deux branches d’une anse, il en produit l’aplatissement. Inutile d’ajouter que ce genre d’occlusion est plutôt rare, et qu’en réalité la pseudoocclusion paralylique ne peut guère être éliminée. dans ces cas.

OBSERVATION XIII (Résumée)

(In thèse Sauzède.)

Homme de vingt et un ans. Arrivele 20 mars 1830 dans le service du professeur Schietzenberg, avec des symptômes qui font penser à une péritonite consécutive à une lésion du cæcum, ou de l’appendice cæcal.

La situation est très grave pendant trois ou quatre jours. Après quelques ponctions gazeuses qui ont détendule ventre, on sent dansle flanc droit une tumeur dure et allongée. l'ensant que là gisait l’obstacle, on opère. On évacue ainsi une collection purulente considérable, limitée par desadhérences nombreuses, collection entourant complètement le cæcum.et

nul doute que la cause de l'arrêt des matières févcales n'ait

été le résultat de l’adossement des parois du cæcum, produite par le pus qui l’entourait. On n’a pas trouvé d'autre cause

d’étranglement.

OBSERVATION XIV (Résumée) .

{Delbet, Congrès de Chirurgie, 1903.)

Enfant de six ans, a une crise appendiculaire très grave. Opération refusée. L'enfant guérit. Depuis, alimentation défectueuse, lienthérie, vomissements.

Six ans après, le 2: mars 1902, seconde crise. Température, 375. Pouls 110. On suppose une infection par anaérobies, et, dans la crainte de gangrène insidieuse, le D' Delbet intervient immédiatement.

2/4 mars, — Première opération. — Appendice congestionné, compris dans une gangue d’adhérences anciennes. Une goutte de pus appendiculaire tombe sur la paroi et est la cause presque certaine d’un phlegmon gazeux de cette paroi, phlegmon qui s’est développé dans les deux ou trois jours suivant l'intervention et qui a cédé rapidement aux injections d’eau oxygénée.

Du 30 mars au 30 avril, état satisfaisant. Le 19 mai, sans cause, l'enfant se met à vomir ; le 11 il ne peut rien prendre. Par l'anus, il ne rend ni gaz, ni matière ; on donne des lavements à l'huile de ricin sans rien obtenir, le ventre se ballonne, les vomissements sont fréquents, la température tombe à 36 degrés.

Deuxième opération. — Le 12 au soir, je décide l'inter-

vention ; le 13, j’opère ; je rouvre ma première incision et je

Yagrandis ; je dégage le cæcumetles 10 derniers centimètres d'iléon ; je tombe en dedans de celui-ci sur une masse con- “fuse. En décollant l'intestin de proche en proche,je me rends compte qu'il y a 3 anses intestinales qui, montant et descendant verticalement, sont accolées en formant un W dont les branches seraient en contact immédiat, le tout collé sur le détroit supérieur.

Il existe là des adhérences fibreuses excessivement dures ; je les dégage à grand’peine et finis par libérer 35 centimètres d’intestin. Pendantces manœuvres.la musculeuse est intacte. Dans la concavité d’un coude intestinale, je trouve de plus un abcès gros comme un œuf de pigeon, je l'évacue, je

répare au surjet la muqueuse en trois points.

Dans un quatrième point, il existe une dénudation de la muqueuse longue de 3 centimètres, comprenant les deux | tiers de la circonférence de l'intestin; je ne puis l'oblitérer. L'opération a duré déjà une heure et demie, faire une entérectomie, c’est tuer le malade. J’abandonne l’anse et do

En somme, il y avait là deux lésions: des adhérences anciennes expliquant la dyspepsie chronique, un abcès qui avait provoqué l’occlusion.

Le malade excessivement bas aussitôt après l'intervention, se relève peu à peu grâce aux injections de sérum, de caféine, à l'absorption de grogs ; le pouls incomptable, le lundi 13, à midi.est à 200 à 2 heures,à 190 à 4 hcures.à 160 à s heures, le mardi, le matin, à 140. le soir à 120 : le mercredi à r00. La température a oscillé autour de 35°5: Le malade a rendu des gaz le mardi.

Pendant une dizaine de jours, l'enfant allait bien, puis les

crises réapparurent. Deux heures environ après le repas, le

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malade se sentait pris de douleurs violentes dans le basventre, l'intestin se contractant avec violence dessinait ses ances à travers la paroi, la crise se terminait par un vomissement. Toutefois les selles n'étaient pas interrompues et les gaz cireulaient. Cet état persista pendant deux mois rendant l'alimentation très diflicile, l'enfant était d’une maigreur squellettique, on sentait un empâtement diffus dans le flanc droit. Il était évident que les anses décollées avec tänt de peine s'étaient en partie réagglutinées. " Je fus sur le point de rouvrir le ventre une troisième fois: M. Quénu, appelé en consultation, déconseilla l’intervenüon et, en effet, les accidents s’amendèrent peu à peu, si bien qu'au commencement de juillet le malade était complètement guéri. Je l'ai revu au moment du Congrès. Non seulement les accidents post-opératoires ont disparu, mais en outre, le malade est guéri de ces crises qui avaient retardé sa crois-

sance ; il est grand, fort et bien portant.

c) Occlasion par brides et adhérences.

Les brides etadhérences peuvent produire locclusion intestinale en tordant, coudant, comprimant l'intestin.

Une adhérence,en fixant à la paroiou à un organe abdominale quelconque,une anse intestinale, pourra déterminer l'arrêt des matières et des gaz. Il se formera en effet une coudure de l'intestin dont la lumière se trouvera obstruée suivant le mécanisme de Péperon de Dupuytren ou du promontoire de Scarpa,

Une bride ou une adhérence maintenant une anse intestinale dans une position anormale. et une torsion se produisant alors,une occlusion pourra s’en suivre. Plus compliquée, celte torsion deviendra un véritable volvulus.

Par sa rétraction,une bride comprimera une anse sous-jacente. Des fausses membranes,des adhérences produiront par le même mécanisme un rétrécissement du calibre de l'intestin. De même encore agiront pour produire l’oblitération du conduit intestinale, des brides ou adhérences fixées entre les deux branches en V d’une anse intestinale, et se rétractant. Parmi les observations que nous allons citer, les quatre premières semblent des occlusions précoces, et les autres se rapportent plutôt à l’occlusion chronique.

OBSERVATION XY (Résumée)

(Kirmisson, Société de Chirurgie de Paris, 1901.)

Enfant de dix ans, malade depuis le 1° mars, entrée à l'hôpital le 9 mars avec phénomènes occlusifs prédominants. L'examen sous le chloroforme fait sentir une tumeur régulièrement arrondie et résistante dans la fosse iliaque droite, d'un abcès probable.

Laparotomie dans la fosse iliaque droite.

On tombe sur une anse grêle, dilatée et vascularisée. On finit par voir le gros intestin recouvert de franges épiploïques et relié à une anse grêle par des adhérences très ser-

rées.Section de cesadhérences,un flot de pus s’écoule d’odeur

PIE à APR

caractéristique ; il n’y a pas à hésiter, on se trouve en présence d’une appendicite. En se portant alors en bas, dans la fosse iliaque droite, là où la palpation avait permis de constater une tumeur fluctuante, on peut reconnaître que cette tumeur était formée par l’agglutination de deux anses grêles renfermant dans leur intervalle un pus de caractères identiques à ceux notés précédemment. L'examen de l'intestin grêle démontre qu'il y a eu différents points du mésentère, des collections purulentes identiques.

En somme, il s’agit d'une péritonite appendiculaire entièrement localisée entre les replis du mésentère avec adhérences et coudures multiples de l'intestin grêle, déterminant une occlusion secondaire.

Toute la partie supérieure de lintestin grêle est énormément dilatée, mais il n’y a pas une goutte de pus libre dans la grande cavité, ni dans le bassin.

Mort le 10 mars, vingt-quatre heures après l'opération.

Autopsie. — On constate que le cæcum est profondément appliqué dans la région du flanc droit. De sa face postéroexterne part l’appendice qui remonte derrière lui en formant une anse à concavité inférieure. Cet appendice très long se prolonge jusqu’à la face profonde du mésentère, reliant le côlon ascendant à l'intestin grêle. Appendice perforé à sa pointe et baignant dans un premier foyer de suppuration.

En résumé, péritonite à localisations multiples ayant pour

conséquence l’occlusion intestinale, suite des coudures et

des adhérences de l'intestin.

Lu

OBSERVATION XVI (Résumée)

(In thèse Grouew.)

Une malade de vingt-quatre ans est opérée le 30 mars pour une appendicite tout à fait au début. Elle va mieux après l'intervention, mais est reprise le 10 avril de fièvre, de douleurs et de vomissements. Son état devenu très grave le 11, on fait une incision du cul-de-sac postérieur, donnant issue à une quantité abondante de pus.

La malade s'améliore et les symptômes de péritonite disparaissent ; le 14, eile rend des gaz spontanément et des matières après un lavement. À partir de ce jour, maigré purge et lavement, eile n’a plus une seule évacuation. Devant cette obstruction rebelle, on pratique une laparotomie; on tombe alors sur un paquet d’anses intestinales

agglutinées entre elles, friables, impossibles à séparer. On

pratique un anus contre nature au hasard. A l'autopsie, on

trouve des adhérences absolument généralisées, reliant

toutes les anses entre elles.

OBSERVATION XVII (Résumée)

(Broca, Leçons cliniques.)

Une fille de 13 ans prise d'appendicite le x" décembre 1890, :

entre à l'hôpital le 4 décembre. On incise le 9 un abcès laque ; l'amélioration est considérable les jours suivants. Mais le 12, elle est prise de symptômes d’occlusion avec

douleurs épigastriques, vomissements bilieux, météorisme,

Me VE os {

Le 14, on constate que le Douglas est libre. Du 17 au 21 la température oscille, va jusqu’à 38 degrés et 385 le soir, et le 22 le toucher permet de constater qu'il existe une masse dure, non fluctuante, formée par ses anses agglomérées.

J'incisai donc l'abdomen sur la ligne médiane et je vis l'intestin grêle très distendu et vascularisé, Dans le petit bassin, la main arrive sur un amas d’anses affaissées, accolées contre la paroi pelvienne gauche, vers la droite de ce paquet descendaïit une première anse dans laquelle une coudure brusque par adhérence au bord mésentérique arrètait complètement le cours des matières.

Après quoi, la même anse, pour devenir perméable, doit encore être affranchie de deux autres adhérences qui la coudaient. Je draîne largement par la fosse iliaque, et par l'incision médiane, en protégeant le haut du ventre par des mèches de gaz, mais il me paraissait impossible qu’un foyer pelvien ainsi infecté pût être impunément ouvert dans la grande séreuse : en effet, la température qui depuis le 20 décembre, était normale, monta le soir à 39 degrés, et l'enfant succomba le lendemain matin, sans avoir vomi, mais avec tous les autres symptômes de la péritonite diffuse suraiguë.

L’autopsie confirma ce que j'avais vu pendant l'opération, et nous fit trouver en outre un petit abcès au milieu des anses agglomérées dans le bassin. L'appendice dirigé en bas æt en dedans, était amputé au sommet et venait adhérer à

Y'anse intestinale que j'avais libérée.

OBSERVATION XVIII (Résumée)

(In thèse Grouew.) :

Garçon de café, âgé de vingt-deux ans, atteint, le 1°" mai 1900, d’appendicite grave. Il est opéré le 5 mai: on constale de la péritonite appendiculaire généralisée, mais sans adhérences des anses rouges et distendues ; on enlève l’appendice enflammé et perforé et on draîne le liquide louche assez abon dant situé dans la région. Dans la suite, le malade va mieux, rend des gaz des le deuxième jour, mais pas de matières.

Ni les purges, ni les lavements n’en. amenèrent l’évacuation. Aussi, devant la persistance de cet arrêt des matières, l’état du malade s’aggravant depuis le 13 mai, on se décide à voir par l'incision de la première opération quelle pouvait être la cause de l’occlusion. On trouve les anses accolées les unes aux autres, coudées, comprimées, sans espoir de libération possible. Une ouverture est faite sur le cæcum et une autre sur l'intestin grêle qui se vident sans que le reste de l'intestin soit évacué. Le malade meurt dans la soirée, ét r autopsie montre toutes les anses ne formant qu'une masse, adhérente également aux parois abdominales en plusieurs

endroits. OBSERVATION XIX (Inédite) (Due à l’obligeance de M. le professeur Dayot.) Occlusion aiguë et appendicite chronique

Jeune homme de trente ans, entre à l'Hôtel-Dieu de