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DU Rennes, dans le:service de M. le professeur Dayot, salle Saint-Yves, n° 13, en février 1904, avec dessignes d’ RFO intestinale datant de vingt-quatre heure. À
Ce jeune homme n’a jamais été malade dans son enfance, a fait son service militaire, mais depuis (eux ans se plaint de souffrir du ventre.
A l'examen, on constate un ventre balloné, avee anses intestinales distendues, météorisme. Il y a des vomissements, et l'arrêt du cours des gaz et des matières est aksolu. C’est donc une occlusion intestinale indiscutable, type étranglement interne.
Le malade a encore un bon état général. Aussi, la résistance organique nous paraissant suflisante, nous nous décidons à pratiquer une laparotomie médiane avec l'intention de rechercher le siège et ia nature de l'obstacle et de nous comporter suivant les indications fournies par l'exploration. En cas de difficulté, ne voulant pas que l'opération se prolongue, nous pratiquerons un anus contre nature.
Opération. — Elle est pratiquée quelques heures après l'entrée du malade ; elle démontre la présence de brides circum-cæcales ayant déterminé une coudure de la dernière portion de l'iléon. Ces brides sont liées et sectionnées, et aussitôt nous voyons la circulation intestinale se rétablir et les gaz passer de l'intestin grêle dans le gros intestin.
L'appendice, dur, scléreux, siégeant dans les adhérences, est enlevé suivant le procédé habituel.
On ne constate aucune lésion tuberculeuse.
Le ventre est refermé par suture en étages et crins de Florence pour la peau. Les suites furent normales ; une débâcle
se produisit le lendemain.
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Notre conviction fut que l'appendice était en cause et avait été le point de départ de cette péritonite adhésive limitée à la région cæcale, et ayant RE ve les ee d'oc-
clusion,
OBSERVATION XX (Personnelle)
(Prise à la Clinique Sainte-Anne dans le service de M. le D: Dayot.)
Occlusion et appendicite chronique Anus contre nature. — Laparotomie secondaire
Jeune fille âgée de vingt-cinq ans. Comme antécédents pathologiques personnels on note seulement des angines fréquentes avec otite sèche à à deux reprises, des congestions céphaliques fjaprès les repas, des cauchemars pendant le sommeil, une constipation habituelle et des douleurs d'épaule. : |
ya quatre ans, elle fut atteinte de grippe et de douleurs dans la région de l’appendice.Ces douleurs disparurent avec la grippe, mais dans la suite la malade ressentait de temps à autre, à intervalle assez long parfois, et surtout pendant ou après une marché, dans la fosse iliaque droite, une douleur extrêmement vive, déchirante, la forçant à se courber ow s’asseoir.Cetie douleur se passait en général assez vite, durant tout au plus quelques minutes. Un simple mouvement, tel que croisement des jambes fléchissement du tronc en avant, suffisait la plupart du temps pour rétablir le calme.
Pendant l'été de 1910, la malade s'en fut à la campagne où
elle continua à présenter des cauchemars fréquents et ter-
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ribles. En septembre elle fut prise presque subitement de douleurs de ventre et d'estomac auxquelles tout d’abord elle ne fit guère aitention. Mais bientôt ces douleurs augmentèrent, s’accompagnant de constipation etde douleurs à la miction, avee sensalion de ventre lourd, pesant et tendu.
Croyant à un simple embarras gastrique, la malade se met à
* la diète. Une purgation d’huile de ricin provoque une selle
abondante. Mais bientôt les douleurs de ventre deviennent plus fortes, intolérables avec vomissements muqueux. Plus
tard, s'accompagnant de fortes nausées, les vomissements
deviennent bilieux et enfin fécaloïdes. Le pouls bat à 130.
Les douleurs siègent alors à gauche ; la constipation est absolue.
C’est alors que l'on appelle un chirurgien qui, après :xamen, conclut à une occlusion intestinale et à la nécessité d'une intervention opératoire. La malade, après avoir reçu 500 grammes de sérum artificiel en injection, est endormie au bromure d’éthyle et se réveille avec un anus contre nature à droite. Après l'opération, très fortes douleurs qui disparurent au pansement suivant ; vessie de glace sur le ventre ; pas de température ; pansement au permanganate et à l’eau blanche. Pendant le mois qui suivit, la malade maigrit beaucoup ; le pouls demeura plus ou moins irrégulier ; tous les lavements donnés restèrent sans résultats. Au bout d’un mois, la malade jugée capable de supporter le voyage est amenée dans une clinique le 24 octobre 1910. Ici, par des lavements, on réussit à établir la perméabilité de l'intestin sur toute sa longueur. Aussi,fun mois faprès son entrée,
le 24 novembre 1910, la malade est endormie ànouveau, et
. Fanus artificiel est alors supprimé.
PRIE Ve
Tout se passa bien dans la suite. Seule, la paroi abdomi-
nale était en très mauvais état.
Pendant l’année 1911, santé assez bonne, état général satisfaisant, réginne ordinaire.
: En janvier 1912, la malade est reprise de fortes douleurs dans la région de l’appendice avec constipation et maux de tête. La malade se mit alors au régime végétarien et maigrit beaucoup. Les douleurs de ventre s’affaiblirent, mais un point douloureux appendiculaire persistait presque continuellement. En mars reviennent les mictions douloureuses. En juin la malade fait une véritable crise d’appendicite qui dure quinze jours avec 38°7 de température. Pendant les mois de juiilet, août et septembre, faiblesse générale, légers
maux de tête, lassitude permanente, points douloureux abdominaux, siégeant tantôt à droite, tantôt à gauche ; constipation presque continuelle.
Elle entre alors, en novembre 1912, à la Clinique Saint- Anne, dans le service de M. le Professeur Dayot. On trouve à l'examen :
Inpection : au niveau de la fosse iliaque droite, on voit une cicatrice irrégulière, de teinte brune, d’une longueur de 8 centimètres, dont le grand diamètre est perpendiculaire à
la ligne ilio-ombilicale. Cette cicatrice est souple, indolente, dépressible, et s'enfonce sous la pression du doigt dans une véritable crevasse de la paroi, limitée par des bords tranchants, abrupts.
Cette ouverture, à forme ovalaire, correspond à la partie centrale de la cicatrice, dans le point où siégeait autrefois l'anus contre nature. Sous l'influence de l'effort ou de la
toux simplement, la cicatrice se soulève et forme un assez
rar os
gros relief dû à la hernie des viscères qui s’est faite à travers la brèche de la paroi abdominale. Il y a donc là une éventration très marquée, et, sous cette éventration, une adhérence intestinale presque certaine.
Palpation : Le palper intestinal décèle de la sensibilité sur tout le trajet du gros intestin; mais elleest surtout marquée au niveau du côlon ascendant el du cæcum où la pression produit d’une façon habituelle, un gargouillement très prononcé.
La palpation de la fosse iliaque y montre une douleur constante, c’est-à-dire retrouvée à tous les examens, avec un certain degré de défense musculaire, occupant un espace situé au-dessous de la ligne de Mac-Burney.
Percussion : Ne dénote rien d’anoimal.
Iln'a été pratiqué ni toucher vaginal, ni toucher rectal chez cette jeune fille. Malgré l'absence de cette exploration, il semble cependant que les organes pelviens ne sont point en cause, et que nous sommes en présence d’une affection du tube digestif caractérisé par l’entérite chronique avec lésions anciennes et prolongées de l’appendice. Nous pensons même que les altérations de ce dernier organe sont à l’origine de toute l’histoire clinique qui s'est déroulée chez cette jeune malade, dans ces dernières années. Et en effet l'examen des poumons, spécialement au point de vue tuberculose, ne montre rien d'anormal.
De même l'examen du cœur, du foie, des reins et des urines ne révèle aucun symptôme de lésion quelconque.
Le 26 novembre 1912, la malade est endormie à l’éther et opérée par M. le-professeur Dayot qui a eu l'aimable obligeance de nous communiquer à ce sujet les détails suivants:
P. Caudin , 4
te, D4 ———
« Incision cutanée double, formant une ovale très allongée,
encadrant toute la cicatrice cutanée. Cette cicatrice est dis-
séquée jusqu’au contact de la dépression de la paroï, et l'ab-'
domen ouvert avec précaution. Une anse grêle voisine du cæcum, entourée de nombreuses adhérences est fixée à la cicatrice que nous venons de libérer. Nous isolons l’anse adhérente et recouvrons sa surface cruentée par un surjet séro-séreux. La fosse iliaque est remplie d’adhérences constituées par le grand épiploon, le cæcum et des anses grêles. Nous poursuivrons la destruction des brides très peu vasculaires et résistantes. Nous découvrons le fond du cæcum et nous y trouvons un appendice scléreux, déformé très renflé à son extrémité libre, de consistance ferme, blanchâtre, emprisonné dans un véritable tissu de cicatrice. Il existe également plusieurs ganglions. Nous enlevons appendice ‘et ganglions, hémostasions soigneusement et repéni-
tonisons toute la surface de section.
» Nous n'avons trouvé ni ascite, ni trace de tuberculose.
» Nous refaisons la paroi abdominale par une suture en étage à 3 plans sans drainage, et suturons la peau aux
agraphes de Michel. »
Les suites opératoires ont été excellentes. Levée au bout de trois semaines ; paroi très bonne.
La malade, revue depuis, va très bien au point de vue digestif.
Au mois de mai r913, elle a présenté de l’adénopathie cer-
vicale et c’est pourquoi elle a passé une pate partie de
l’été au bord de la mer.
Cette année encore elle doit renouveler ce séjour. Elle
pr
reste satisfaite de ses fonctions digestives. Les troubles de la miction ont disparu.
OBSERVATION XXI (Personnelle)
(Prise à la Clinique Sainte-Anne (Rennes)
Service de M. le D' Dayot.)
Occlusion incomplète et appendicite chronique.
Entérectomie. Guérison.
Mie X..., âgé de cinquante et un ans, entrée à la Clinique : Sainte-Anne (Rennes) en novembre 1913.
Antécédents héréditaires.— Père mort à trente-deux ans, d'accidents tuberculeux probables ; mère morte à soizantequatorze ans. La malade a eu seize frères et sœurs, dont trois sont morts tuberculeux.
Antecédents personnels. — Elle a eu la fièvre typhoïde
à l’âge de neuf ans, et, à diverses reprises, des maladies
. qualifiées grippes ; premières règles à seize ans,
Histoire de la maladie. — Depuis dix ans la malade se plaint de troubles gastro-intestinaux consistant en douleurs d'estomac avec distension du ventre et constipation. Plusieurs fois cette constipation fut améliorée grâce à des trartements conseillés par plusieurs médecins successivement consultés, mais depuis six mois elle s’est accrue au contraire en s’accompagnant de forte distension de l’abdomenet d’un ensemble de signes qui firent porter par son médecin trai-
tant le diagnostic de crise d’occlusion intestinale incom=
- plète.
RRLE RREE
Depuis quatre mois l’on trouve une tumeur dans la fosse iliaque droite.
Examen. — À l'examen on constate, dans la fosse iliaque droite, une tumeur de forme ovoide, présentant une surface irrégulière, de consistance dure, avec légère mobilité.
La pression révèle une douleur.
Il existe un ballonnement du ventre de moyenne intensité, et sous l'influence du palper l’on voit les anses intestinales se contracter et se dessiner sous la paroi abdominale.
La percussion dénote de la sonorité avec clapotement intestinal.
La malade n’a pas d’appétit, mais presque toujours une soif assez vive. Elle ne vomit pas, mais présente des éructations. Les selles sont très pénibles et exigent huile de ricin et lavement quotidiennement.
L'état général est plutôt mauvais: amaigrissement notable, perte des forces, affaiblissement général.
Les poumons, le fcœur, le foie, les reins, ne préseutent aucune lésion. L'urine est normale, sauf une diminution assez marquée de l'urée.f
Ce sont donc des signes d’occlusion incomplète avec tumeur dans la fosse iliaque. Aussi, en raison de l’âge de la malade, la tuberculose fut éliminée, et M. le {professeur Dayot fit le diagnostic de cancer intestinal.
La [malade Fest gardée pendant huit jours à la clinique et purgée quotidiennement ; tous les soirs irrigations dufgros intestin au sérum artificiel et chaque jour 250 grammes® de sérum en injection intra-musculaire.
Elle est alors opérée par M. le professeur Dayot qui a eu
la bienveillance de nous donner les détails suivants :
Opération. — « Laparotomie latérale en dehors du droit. L'abdomen ouvert, nous trouvons une masse adhérente à l’'épiploon, occupant la région du cæcum et remontant sur le côlon ascendant. Cette masse dure, irrégulière, nous la séparons de l’épiploon et en pratiquons la résection. Du côté de l'intestin la section porta premièrement sur la terminaison de l’iléon et en second lieu sur le côlon ascendant un peu au-dessus de l’angle hépatique. Le méso est désinséré, les vaisseaux sont liés, et avec les débris du méso toute la
surface cruentée est repenitonisée.
« Nous fermons les extrémités de l'intestin sectionné par une première suture en bourse, et une seconde séro-séreuse. Puis nous faisons l’entéro-anastomose latérale de l'iléon avec la portion restante du côlon ascendant. Nous suturons par étages la paroi aux agrafes de Michel, et plaçons deux
drains. »
Les suites furent normales tout d'abord, puis au neuvième jour se forma une fistule stercorale et plus tard un abcès qui nécessita une contre-ouverture dans la partie postérieure de la région lombaire. La fistule stercorale subsista pendant deux mois : la fistule des parties molles fut oblitérée
six mois plus tard.
Description de la pièce. — Le cæcum et le côlon ascendant sont englobés dans une masse fibreuse qui a amené un rétrécissement notable de l'intestin. Dans ce tissu fibreux on disséqua un appendice dur, scléreux, oblitéré du côté de l'intestin, avec parois très épaissies, lardacées, et contenant des coprolithes.
L'examen histologique a démontré que le tissu de nouvel
