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ou carcinome, et l'intervention décidée. Le malade entre alors à la clinique Sainte-Anne.

Quatre jours après son entrée, les précautions d'usage ayant été prises, elle est opérée.

Laparotomie latérale, en dehors du droit : on tombe alors sur un cæcum n'adhérent ni à la paroi, ni à l’épiploon, mais englobé dans des adhérences fibreuses anciennes, dont une a provoqué sur l’origine du côlon ascendant, un véritable rétrécissement. L’appendice est alors recherchéet on le trouve en position rétro-cæcale, remontant sur la partie postérieure et externe du côlon ascendant. Il est très long, scléreux, dur, et ila dû être sculpté dans les adhérences.

On ne constate aucune lésion tuberculeuse.

Après hémostase, nous faisons la péritonisation de toutes les surfaces dénudées, ce qui amène, par plicatures, une

diminution notable du volume du cæcum. Au niveau du

rétrécissement côlique, nous avons pratiqué une coloplastie.

Nous faisons la suture en étages avec drains laissés quarante. huit heures. Les suites furent normales.

La malade, revue depuis, a repris sa vie habituelle ; les.

douleurs de ventre ont totalement disparu et les fonctions

digestives se font pour le mieux. ;

d) Occlasion par l’épiploon adhérent Dans l’appendicite chronique surtout, comme nous l'avons vu, mais parfois aussi pendant une crise aiguë, l’épiploon peut devenir adhérent et produire une occlusion intestinale.

Fixé au gros inteslin, il en diminue le calibre, le

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. rétrécit, forme à l’entour des anneaux péri-côliques, à lui seul, ou aidé et prolongé par des brides.

Au niveau de l’angle côlique droit il produit l’accolement en canon de fusil de la fin du côlon ascendant et du commencement du eôlon transverse.

Au niveau du cæcum et du côlon ascendant, ces. adhérences épiploïques déterminent ce que l’on appelle la péri-côlite membraneuse.

Comme on le voit, ces divers mécanismes abouüront le plus souvent à une occlusion chronique qui, de temps à autre, sous une influence quelconque, s’accompagnera de crises aiguës.

OBSERVATION XXIV (Résumée)

(Broca, Leçons cliniques.)

Fillette de huit ans, atteinte d’appendicite aiguë le 30 janvier 1900. On ouvre un abcès iliaque le 6 février. L'enfant alla mieux, mais une constipation opiniâtre subsista malgré les purgations et les lavements, qui bientôt s’aggrava. Des crises violentes de coliques eurent lieu de temps à autre, calmées après l'émission de quelques gaz : l’épigastre se ballonna ; il n’y avait d’ailleurs pas de vomissements, et rien n'était suspect autour du foyer opératoire. Quoique rien ne fût appréciable au toucher rectal, je redoutai tout de suite une occlusion partielle par adhérences, et bientôt l'occlusion

" fut complète, le calomel n’agit plus en sorte que je résolus d'intervenir, ce que je fis le 17 février.

J'élargis la plaie, actuellement presque cicatrisée et je-

Le donnai une chiquenaude sur le fond de la plaie débridée qui rendit un son aérique ; je ponctionnai : quelques gaz sortirent, etce fut tout. De même en deux autres points. H était dès lors certain, ou bien que des coudures multiples isolaient plusieurs anses, où bien que l'occlusion étant incomplète, quelques gaz avaient pu passer au-dessous de l'obstacle : d'où la sonorité des anses ponctionnées et l'inefficacité de la ponction pour établir un anus contre nature.

Cela étant, mon parti fut vite pris ; décollant la lèvre interne de l'incision, j'effondrai quelques adhérences et, en protégeant avec des compresses la partie inférieure suppurante, j'entrai délibérément dans le péritoine ; et de l'index je constatai qu'une bride s’enroulait autour d'un paquet intestinal adhérent à la fosse iliaque et à la paroi abdominale. Recourbant le doigt en crochet, au-dessous du pédicule j'attirai le tout au dehors, je sectionnai la bride formée par la pointe de l’épiploon, et j'étalai cet épiploon autour de la plaie. J'eus tout de suite la preuve que l'obstacle était levé, car des matières liquides, jaunes, abondantes, sorürent par un orifice de l'intestin grêle, puis par le second, situé à environ 15 centimètres plus bas, et une longue anse, d'abord coudée, se déroule au dehors, où la maintint une mèche circulaire de gaze iodoformée. Rien ne sortit par ma première ponction intestinale, Dès le lendemain, les symp-

tômes d'occlusion avaient cessé et l'enfant fut bientôt guérie.

OBSERVATION XXV (Résumée)

(Demoulin, in thèse Béra.)

Jeune homme de seize ans ayant eu une attaque grave

d’appendicite avec péritonite localisée dont il guérit sans opération. Il présenta une poussée étiquetée appendicite.

La dernière, plus grave, provoqua une intervention chirurgicale de la part de M. Demoulin,

Celui ci trouve l’appendice complètement détruit et représenté seulement par un petit moignon fibreux à la base du cæcum. Une corde épiploïque adhérente, très enflammée, qui avait d’abord été prise pour l'appendice, ‘était manifes-

tement la cause des accidents.

OBSERVATION XXVI (Résumée)

(Barth, Semaine médicale, 1902.)

Volvalus iléo-cæcal avec élranglement interne provoqué par une appendicite. ”

Homme de quarante-deux ans, entre à l'hôpital Necker le 6 mars pour violentes douleurs dans le ventre. Alcoolique. Aurait eu, il y a trois ans, une crise de douleurs abdominales analogues à celles dont il se plaint qui n’ont duré que quelques heures. La maladie actuelle a débuté brusquement, si violemment que l’homme s’est évanoui. À son arrivée à l'hôpital, rien d’alarmant. Température rectale 358. pouls 80, bien frappé. Dans la soirée du lendemain les symptômes s'aggravent, vomissements bilieux, puis porracés. Température 385; pouls 88; nuit mauvaise; agi tation, délire.

Le lendemain matin, facies péritonéal, température

35 degrés, langue très sale, un peu sèche; quelques hoquets,

' — 66 = ventre ballonné, très dur, très sensible ; constipation complète, pas de gaz. L'affaiblissement est si rapide qu'on se refuse à intervenir. Mort une heure après. | A l’autopsie, l'abdomen renferme une petite quantité de sérosité rosée, légèrement louche. Masse intestinale rouge et injectée recouverte par places de pseudo-membranes fibrineuses récentes. Le cœcum renversé sur lui-même, occupe la partie supérieure gauche du ventre, et l’appendice fortement tuméfié est en contact avec le lobe gauche du foie, le côlon ascendant dont la direction est devenue descendante, suit le trajet qui appartient normalement au côlon descendant : lé côlon transverse, replié et fortement tordu sur son axe, est caché dans la fosse iliaque gauche ainsi que le côlon descendant rétracté. Toute la partie droite de la cavité abdominale est occupée par les anses distendues de l'intestin grêle. La cause de cette dislocation est une bride épiploique qui part de la portion moyenne du côlon transverse el va s'insérer par des adhérences anciennes à la

paroï de la fosse iliaque. Sous cette bride à passé une

grande partie de l'intestin grêle à la suite de la torsion du

côlon sur lui-même.

L'appendice est très tuméfié, rouge, très fortement épaissi, sa cavité remplie de muco-pus, dans les trois quarts de sa

longueur, le cul-de-sac est oblitéré, transformé en cordon jaunâtre. : :

Donc, existence à la fois d’une appendicite récente, de virulence médiocre, mais en pleine activité, et traces d’une appendicite ancienne, à laquelle s’est surajoutée l’occlusion évoluant avec la rapidité qu'on observe dans les cas de vol=

vulus comme dans ceux d’étranglement interne.

OBSERVATION XXVII (Résumée.)

(. Brin, Zn Arch. médic. d'Angers, 1907, n°3).

ÆEpiploïte chronique au cours d'une appendicite chronique d'emblée. — Phénomènes d'occlusion incomplète. — Lapa-

rotomie. — Guérison.

M. X..., trente-sept ans (Saint-Rémy-la-Varenne), fluxion.

de poitrine à l’âge de onze mois.

Ajourné un an pour faiblesse de constitntion. Fait deux autres années de service militaire sans maladies.

Il y a deux ans (novembre 1914) il est mordu par uncheval au niveau de la paroi antéro-latérale droite de l’abdomen, sans plaie. Douleur pendant quelques jours sans interruption de travail. Pas d’autres troubles, Depuis cette époque le malade a été pris une quinzaine de fois de douleurs au même niveau, douleurs sourdes sans coliques, ni troubles d’aucune sorte, durant de quelques instants à un jour ou deux ; elles se sont rapprochées peu à peu et depuis six mois elles sont continuelles, le malade éprouve une sensation de gonflement du côté droit.

Les selles sont ordinairement régulières et spontanées. Depuisun mois, parfois un peu de diarrhée. Pas de vomissements, pas de troubles gastriques, sauf des renvois et des

aigreurs lorsqu'il s’écarte de son régime,qu'il prend du vin ; pas de perte d’appétit, ni d'amaigrissement.

Depuis quelques semaines, la douleur revêt un caractère

spécial : ee sont des coliques nettement localisées à la fosse

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iliaque droite lorsque le malade sent le passage de gaz à ce niveau.

Depuis cinq jours, la douleur n’est plus sourde, mais aiguë, comparée, par M. X..., à un pincement et accompagnée de quelques élancements. De plus, il y a arrêt des matières et des gaz depuis deux jours. Jusque-là, j'avais considéré ce malade comme un nerveux hypnotisé par son accident. L'intensité actuelle des symptômes me décide à l'opérer.

La palpation est rendue très difficile par l’obésité du malade. Il existe un point plus douloureux à quelques centimètres de l’épine iliaque. Pas de tumeur.

Intervention le 57 octobre, chloroforme.

Incision le long du bord externe du grand .droit. Épaisse couche graisseuse dans laquelle on retrouve une plaque de tissu cicatriciel. La couche musculaire parait un peu infiltrée de sérosité.

A l'ouverture du ventre apparaît une anse grêle, rouge et dilatée. On en trouve bientôtla cause ; une frange épiploïque enflammait la bride et va s'insérer sur l’appendice dont l'extrémité se trouve engagée à l'entrée du canal inguinal. La portion sous-jacente de l’anse grêle a son apparence normale.

Section de la bride épiploïque et résection d’une large zone d’épiploon. Ligature au catgut des parties saines. Libération des adhérences de l’appendice gros et enflammé, surtout au niveau de son extrémité terminale.

Section et ligature du méso, très friable, qui se déchire sous la pince. Ligature del’appendice etrésectionau thermo. Enfouissement du moignon sous une suture cæcale en bourse.

Drainage. Suture. Guérison complète le 17 novembre.