CHAPITRE III

SYMPTOMATOLOGIE

L’occlusion intestinale d'origine apppendiculaire présente une symptomatologie bien différente, suivant qu’elle évolue d’une façon aiguë ou chronique. Cette dernière forme surtout est importante à connaître car simulant parfois une constipation banale, une entérite, une péritonile tuberculeuse, on s’attarde aux traitements médicaux alors que seule l'intervention, chirurgicale est capable de faire disparaître du même coup les troubles digestifs et les dangers d’occlusion aiguë susceptible d'éclater d’un moment à l’autre.

L’occlusion mécanique appendiculaire apparaît quelquefois, mais rarement, pendant la crise ; le plus souvent assez longtemps après : 17 ans dans un cas cité par Broca, 5o ans (Le Fort). On peut à ce sujet faire avec Marion trois classes : occlusion éëmmédiate, occlusion précoce, occlusion tardive.

L'occlusion immédiate est rare ; elle revêt la forme aiguë et évolue en même temps que l’appendicite, ce qui en rend le diagnostic très difficile dans bien des <as. Le plus souvent il s’agit d’occlusion paralytique

dont nous avons parlé dans notre introduction et quenons retrouveronsà propos du diagnostic. Quand l’iléus mécanique existe réellement, c’est la marche de la température et la localisation de la douleur qui nous y fera songer. Nous en reparlerons et et nous verrons que le diagnostic entre occlusion mécanique et pseudo-occlusion est souvent bien difficile pour ne pas dire impossible.

. L’occlusionprécoce survient dansles premiers jours. qui suivent la crise d'appendicite aiguë. La malade entre, ou est déjà en pleine convalescence quand, brusquement, surviennent des phénomènes d’ocelu-

sion souvent aiguë.

L’occlusion tardive apparaît après une ou plusieurs crises d’appendicite à des époques variant de un à plusieurs mois ou même des années. Souvent même le souvenir de la crise n’est plus retrouvé chez le malade, soit qu'elle ait oubliée ou que légère elle ait passé inaperçue. On observera surtout ici l’occlusion chronique avec crise aiguë.

Nous avons donc deux principaux types d’évolution clinique : aiguë et chronique. Remarquons de suite que leur origine appendiculaire ne leur imprime aucun caractère bien spécial.

L — Occlusion aiguë Brusquement, sans cause apparente, un individu semblant en pleine santé ou souffrant depuis quel-

que temps de troubles digestifs variés, éprouve une

douleur abdominale très vive, déchirante, avec irradiations diverses. Cette douleur est continue avec exacerbations causées par les contractions intestinales. D'abord localisée au point où siège l'obstacle, elle ne tarde pas à se généraliser à tout l’abdomen.

Le malade éprouve bientôt de violents besoins d’aller à la selle ; mais tous ses efforts restent sans résultat, sauf quelquefois, tout à fait au début, où une évacuation minime de matières se produit.

C'est alors l’arrêt complet des matières et des gaz qu'accompagnent des vomissements, nausées, éructations, hoquet. Le ventre d’abord rétracté se ballonne.

En même temps l’état général devient alarmant. Le facies exprime l'angoisse, devient livide, terreux ; les traits sont tirés, le nez aminci, les yeux excavés. La langue se sèche: la respiration s’accélère et devient thoracique et superficielle ; le pouls est fréquent (120, 130 et plus), très petit, dépressible, irrégulier et intermittent. On constate souvent de l’hypothermie. Les urines se font rares, la voix s'éteint, les extrémités se refroidissent et se cyanosent ; les téguments se couvrent de sueur froide et par plaques se marbrent de violet, Bientôt c’est le collapsus et la mort rapide, si l’on n’y porte secours. ,

Douleur, constipation absolue, vomissements, météorisme, hypothermie, lachycardie et arythmie,

tels sont les grands symptômes qui se dégagent du tableau que nous venons de faire. Vu leur importance nous devons quelques détails complémentaires à leur sujet. :

La douleur est toujoursle premier signe qui attire l'attention ; soudaine et violente, exaspérée par tout contact, elle apparaît sans cause appréciable, Un rien la fait naître ; le malade sans repos pousse des Cris incessants. ;

Ordinairement elle est assez bien localisée au début, siégeant le plus souvent dans un des deux flancs et spécialement à droite surtout dans le cas qui nous occupe, mais parfois aussi à l’ombilic. Si les adhérences, étranglements, pincements sont multiples, alors elle siège un peu partout. D'ailleurs elle ne tarde pas à se généraliser, assez rapidement même, à tout l'abdomen, tout en conservant fréquemment un maximum d’acuité au point initial.

Parfois continue, en cas de striction permanente de l'intestin et du mésentère, la douleur survient le plus habituellement par crises, ou mieux présente des paroxysmes dus aux mouvements péristaltiques du muscle intestinal luttant contre l'obstacle. Son intensité est en rapport avec le degré d’excitabilité du malade et de contracture de l'intestin. Elle peut diminuer progressivement ; mais sa cessalion brusque -est toujours du plus fâcheux augure, car il s’agit de perforation ou gangrène.

L'arrêt complet des matières et des gaz est le symptôme principal et caractéristique de l'affection.

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C'est le symptôme par excellence, comme l’a dit Jala-

guier ; sans lui le diagnostic précis ne peut être porté. Il faut le rechercher avec soin,car au début de l’occlusion il se produit parfois quelques selles diarrhéiques, non abondantes, évacuation de la partie du tube intestinale sous-jacente à l’occlusion. En même temps que la constipation, il y a absence totale d'émission de gaz tant que dure l’occlusion. Si les gaz reparaissent à nouveau on peut être presque assuré que l'intestin est redevenu perméable.

Les vomissements précédés très souvent de nausées ne tardent pas à apparaître, dans les vingt-quatre heures en général. Tout d'abord, l'estomac vide son contenu, on a donc au début des vomissements ali mentaires, qui deviennent bilieux et glaireux, et, plus ou moins rapidement, fécaloïdes. Ces derniers sont reconnus à leur fétidité et leur couleur jaunâtre. Très répétés, conlinuels.et abondants, les vomissements peuvent aussi survenir à plus ou moins long intervaile, et même parfois disparaitre complètement. D'une façon générale, les occlusions du gros intestin donnent moins de vomissements, et ceux-ci sont moins rapidement fécaloïdes,.

Albarran et Caussade rapportent l’histoire d’un malade chez qui les vomissements étaient complètement absents, malgré l’occlusion complète. Le malade n'avait que des nausées et des régurgitations

-à odeur fécaloïde.

Lorsque l’occlusion se prolonge,les vomissements

-stercoraux cessent,et les matières vomies deviennent

aqueuses avec des flocons blanchâtres. A l’approchede la mort, les vomissements peuvent même disparaître complètement et faire place à un hoquet pénible et persistant.

En cas de péritonite, par pertoration intestinale, les vomissements deviennent porracés.

Le météorisme ne tarde pas à entrer en scène avec la rétention des gaz. Le ventre, légèrement rétracté au début, se ballonne par suite de la dilatation intestinale. Ce ballonnement s'établit en général en deux ou trois jours. Au début,le ventre,très souvent - rétracté,parfois même plus rétracté du côté où siège l'étranglement, présente aussi de la contracture de défense au niveau de l'obstacle; ce qui peut quel- -quefois en imposer pour une tumeur.

Quant à la contracture des muscles fatigués succède le relâchement, on voit alors les anses intestinales se contracter violemment et se dessiner sous la paroi. Si l'examen n'est pas trop douloureux, on peut percevoir à la main les contractures et mouvements de l'intestin.

Mais bientôt c’est un ballonnement régulier et généralisé donnant à la percussion une exagération de la sonorité. Par contre, dans les zones déclives de l'abdomen, on note de la matité, signe indiqué par Duchaussoy et Bœckel; matité révélant un épanchement dû à la transsudation, par gêne circulatoire, dans les parois intestinales étranglées, du liquide séreux ou séro-hématique.

La palpation, si pas trop douloureuse, permet

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souvent de percevoir un certain empâtement, ce qui est un excellent signe du siège de l’occlusion.

La température, dans l’occlusion survenant en dehors de la crise appendiculaire, est ordinairement normale, ou même au-dessous de 37 degrés. Si l’occlusion accompagne la crise, la température s'élève alors légèrement et oscille entre 37°5 et 38°5. Cette élévation de température présente une grande importance au point de vue du diagnostic, comme nous le verrons.

Parfois cependant on observe une légère élévation thermique au cours d’une occlusion essentiellement mécanique. On peut alors, semble-t-il. expliquer ce phénomène par l'existence de vieux foyers d’infection mal éteints, subsistant au niveau de l’appendice

chroniquement enflammé, ou des brides vascularisées comme nous l’avons vu,

Le pouls, en complète discordance avec la température, est fréquent et rapide, donnant 110, 120 et même 140 pulsations à la minute. Petit, fuyant, filiforme, inégal, il peut aussi, comme dans le cas cité par Albarran et Caussade, conserver, pendant tout le temps, sa régularité.

En résumé, l'arrêt absolu des matières et des gaz, les vomissements fécaloïdes, les douleurs et le météo-

risme suffisent pour affirmer le diagnostic d’occlu-

sion intestinale mécanique. Les autres symptômes ne sont qu’accessoires et plus ou moins variables, ne faisant que compléter le tableau clinique. ;