DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l’occlusion intestinale appendi: culaire comporte trois problèmes dont la solution n’est point toujours facile à donner. Il s’agit de déterminer : 1° L’existence d’une occlusion mécanique vraie; 2° préciser sa nature ; Jet son siège.

E — Occlusion mécanique vraie

a) Occlusion aiguë.

Dès qu’un malade présente tous les symptômes d’occlusion aiguë, de suite l'on dirige l'examen vers les régions herniaires pour voir s’il ne s’agit pas d’une anse ou d’une portion d’anseintestinale étranglée. Or, si une hernie commune, une hernie du canal inguinal, du canal crural, de l’ombilic ou dela ligne blanche, est ordinairement facile à reconnaître, il n’en est plus de même de certaines, plus rares ilest vrai, qui se produisent parfois dans les régions obturatrices, périnéale, vaginale, diaphragmatique et lombaire.

La hernie découverte, il restera à éviter ces deux

P. Gaudin 6

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errcurs que signale Gosselin : « Croire à un étran-

glement qui n’existe pas, ou méconnaitre un étran-

glement qui existe. »

Une hernie petite, masquée par une tumeur, plus ou moins indolore, sauf au niveau de son pédicule, réductible, ou du moins le paraissant grâce à un large orifice, voilà autant de causes pouvant faire méconnaître un étranglement. Le meilleur signe sera ici la douleur au collet du sac.

Maïs devant une hernie tendue, douloureuse, irré-

“ductible, s'accompagnant des autres symptômes d’occlusion intestinale, vomissement, constipation, météorisme, etc.., il ne faudra pas se presser de conclure exclusivement à l’étranglement herniaire. Ceci nous intéresse tout spécialement : l'étranglement interne par brides, adhérences ou autrement, s'accompagne fréquemment de retentissement douloureux au niveau des hernies.Berger a rapporté de nombreux exemples à ce sujet, entre autres celui-ci : «L'arrêt d’un peloton de vers intestinaux vers la valvule iléo-cæcale occasionne l’irréductibilité d’une hernie avec tous les phénomènes de l’étranglement » (Streubell).

Il ne faut donc jamais précipiter le diagnostic et, dans le doute, attendre l'intervention chirurgicale. Si après la libération d’une hernie étranglée, lon n'obtient pas la perméabilité intestinale, il ne faudra pas oublier alors cet étranglement interne, parfois cause première de tous les accidents, aussi bien que la réduction en masse du sac herniaire.

L'hypothermie, le collapsus, les vomissements, la <yanose, les crampes,pourraient parfois faire songer au choléra, ou à un empoisonnement aigu par l’arsénic et le tartre stibié. Mais les anammnestiques, le caractère des selles et des vomissements ne tarderont pas à faire rapidement éliminer ce diagnostic.

De même, si les coliques hépatiques et néphrétiques peuvent prêter à confusion par la brusquerie des douleurs, on auraen général une constipation moins absolue, des vomissements presque jamais fécaloïdes et des douleurs à sièges et irradiations caractéristiques. On ne négligera pas du reste les antécédents.

Quant à la colique de plomb, et, surtout, dans le cas spécial dontnous nous occupons, la typhlalgie saturnine, ii suflira d’y penser pour qu’un examen très rapide, la présence ou labsence des autres signes d'intoxication saturnine, vienne nous fixer.

Il faudra aussi se souvenir que, chez les enfants, de simples coliques ou des belminthes peuvent donner lieu au complexus symptomatique de locclusion et que, d'autre part, celle-ci, peut en revanche, être confondue chez eux avec une méningite.

Pour être complet, signalons enfin le météorisme des hystériques qui vraisemblablement ne peut guère à échapper un examen minutieux.

Mais nous voici arrivé à la plus grande difficulté ; il s’agit de distinguer locclusion mécanique des

pseudo-oceclusions paralytiques ou réflexes, dues

aux infections péritonéales par perforation ou non du tube digestif.

Dans la péritonite, la constipation est moins absolue, les vomissements porracés et moins souvent fécaloïdes, dit Duplay. La douleur est plus généralisée, plus superficielle, le météorisme plus accentué, dit Jalaguier.

« Dans la région des flancs, autour de l’ombilie, dans l’hypogastre. on peut trouver un cerlain degré de matité, indice d’un épanchement péritonéal ; on trouve aussi quelquefois le bruit hydro-aérique » (Duplay).

Enfin l’œdème de la paroi, le frisson du début, et surtout la température sont en faveur de l'infection péritonéale. Toutefois, si la température est dans la plupart des cas un excellent signe, il faut savoir cependant qu'il existe des occlusions mécaniques avec 39 degrés et des péritonites hypothermiques.

Ajoutons qu'en cas de péritonite par perforation d’un ulcère stomacal ou duodénal par exemple ; on se lrouve en présence d'un malade qui, pris subitement d'une douleur atroce, en {coup de poignard » avait la veille encore ses gardes robes régulières, contrairement à ce qui se passe généralement en cas d'occlusion mécanique. Aussi ne faudra-t-il rien négliger du passé intestinal, gastrique et génital même.

Le toucher vaginal et le toucher rectal pratiqués systématiquement révèleront dans la péritonite de

la sensibilité au niveau des culs-de sac, de Dou-

glas chez la femme, et vésico-rectal chez l’homme. Pour certains auteurs, entre autres M. Jeanne, c’est un excellent signe.

Ces divers symptômes, isolés, n'ont peut-être pas une très grande valeur, mais leur réunion ou leur absence plus ou moins complète, permettra le plus souvent un diagnostic précis. Il est un autre signe dont nous n'avons pas encore parlé, et qui cependant est un des meilleurs pour permettre d'affirmer l’occlusion mécanique ; nous voulons parler du péristaltisme intestinal, des contractions traduisant l'effort du muscle intestinal contre l'obstacle, se dessinant sous la paroi par des reliefs et des mouvements perceptibles à la vue et même au palper, si celui-ci n’est pas trop douloureux. Ce symptôme est d'autant plus à considérer que, suivant la loi de Stokes: « L’infection d’une séreuse paralyse le muscle sous-jacent », et qu’en conséquence, dans la péritonite, c'est l’immobilité intestinale complète.

Nous devons ajouter un mot au sujet de la péritonite appendiculaire à laquelle il importera de penser surtout dans le cas que nous étudions. La crise d’appendicite en effet s’accompagne toujours d’un certain degré d’occlusion et ce d'autant plus que la réaction périlonéale est plus forte. C’est encore une pseudo-occlusion que l’on diagnostiquera d’après les symptômes que nous avons donnés plus haut. Il faut de plus savoir que l’hyperthermie, dont on a voulu longtemps faire un signe pathognomonique d’appendicite, peut manquer dans certaines crises suraiguës,

et qu'en pleine péritonite appendiculaire, dans ce que Dieulafoy a appelé.les « accalmies traitresses de l’appendicite » on observe de l'hypothermie.

C'est ici que l’on peut faire intervenir les travaux de M. Hayem sur l'examen du sang. D’après M. Hayem, en effet, on constaterait une Lyperleucocytose bien plus marquée dans l’appendicite que dans la péritonite ; et même ici elle pourrait manquer complètement.

Ces pseudo-occlusions sont très importantes à considérer et mieux connues depuis que la laparotomie est devenue si courante et l'appendicite mieux étudite dans ses diverses manifes!ations, Jadis, la mort survenant rapide avec vomissements fécaloïdes et constipation, était invariablement, si l’on ne découvrail pas d'hernie étranglée, attribuée à un volvulus ou un étranglement interne. Actuellement, avant de porler ce diagnostic, l'on doit compter avec la péritonite appendiculaire.

Nous signaleronsenfin en terminant celte question, une affection bien décrite par Dieulafoy, et qui a souvent donné lieu au diagnostic erroné d’occlusion, nous voulons parler des pancréatites. Comme. ici encore l'intervention chirurgicale est indiquée, le diagnostic sera ainsi précisé, si les antécédents, la localisation des douleurs ne l'ont pas fixé préalable-

ment.

b) Occlusion chronique

Le diagnostic d'occlusion aiguë est donc, comme nous venons de le voir, plus compliqué qu'il ne semble au premier abord. Mais les difficultés surgissent encore bien plus grandes lorsqu'il s’agit d’une occlusion chronique, c’est-à-dire lorsque l'arrêt des matières et des gaz s'établit lentement, insidieusement. Ce qu'il importe ici en effet c’est de découvrir, de prévoir la crise aiguë avant qu'elle n’éclate, afin de la prévenir. D'ailleurs, par elle-même, l’occlusion chronique produit de si fâcheux retentissements sur l'état général, qu’il n'est pas sans importance de la bien connaître pour la faire. bénéficier des secours que la chirurgie est à même de lui rendre actuellement.

Or, on travaille ici parmi ces dyspeptiques, ces migraineux, ces nerveux, ces cancéreux ou luberculeux, et il s’agit de woir s’il doit bien être question d’occlusion incomplète, de rétrécissement par une cause quelconque de la lumière intestinale.

Les troubles digestifs variés dont se plaignent bien des personnes, les migraines, cauchemars, congestions céphaliques, tiennent souvent à une mauvaise hygiène alimentaire, excès de viande par exemple.

Un affection biliaire ou pancréatique est susceptible de troubler gravement la digestion et de produire une cerlaine constipation pouvant en imposer pour une occlusion chrorique, soit qu'un calcul

obstrue momentanément le tube digestif, soit que par un défant de sécrétion biliaire ou pancréatique, sous une cause quelconque, la contraction péristaltique, manquant deses excitants normaux, se trouve entravée.

” L'on sait enfin combien la sensibilité intestinale est émoussée dans les myélites, chez les névropathes, les hystériques et les aliénés. Aussi ne faudra-t-il jamais négliger de faire un examen complet du système nerveux. Par anesthésie, hypoesthésie, l’intestin se dilate, devient atone, et la stase des matières en est la conséquence ; par l’hyperesthésie, il se contracte, aboutit au spasme et ne laisse rien passer. Donc, par excès ou défaut de sensibilité, on aura la constipation comme résultat final, constipation plus ou moins complète avec tous les accidents qui en découlent. |