II. — Siège de l'obstacle

Connaître le siège de l'obstacle est de la plus grande utilité au point de vue du choix du procédé opératoire à mettre en œuvre. Disons de suite que l'étude que nous allons faire en ce sens ne nous fournira que de signes de présomplions, donnés par l’analyse minutieuse, et parfois même quelque peu subtile, de certains symplômes. Comme l’a, en effet, si bien dit Duplay, ce diagnostic est basé sur des vues théoriques que l'observation contredit à chaque

” instant. Aussi en sommes-nous trop souvent encore réduit à demander à l’intervention opératoire, ellemême, ce que n’a pu lui fournir notre clinique.

Nous distinguerons les deux principaux cas : occlusion de l'intestin grêle, occlusion du gros intestin, -nous réservant de signaler au passage certains symptômes permettant une plus grande précision.

a) Occlasion de l'intestin grêle

Ici, d’une façon générale, l’occlusion revêt une marche aiguë et rapide avec symptômes généraux très graves. Les vomissements sont précoces et deviennent vivement rebelles et fécaloïdes ; l’on constate en même temps une grande altération du facies, de la dyspnée et un pouls pelit et fréquent.

A l'inspection, on voit les flancs plats, lPombilic très développé, le ventre globuleux, saillant à sa partie moyenne, dit Laugier. La dilatation cæcale, dont nous parlerons à propos de l’ocelusion du gros intestin, est absente. Malheureusement, un ballonnement généralisé ne tarde pas à masquer très rapidement cette forme spéciale qui ne peut guère être constatée que tout à fait au début de la crise.

Le toucher rectal permet parfois de percevoir dans les culs-de-sac de Douglas un épanchement sérohématique, indice d’étranglement d’une anse grêle.

A la palpation, on peut souvent constater au début de la crise, avant que le météorisme généralisé ne

l'empêche, la résistance d’une anse étranglée qui devient le siège d’un tympanisme local. De plus, la constatation d’un point douloureux, fixe, précis, bien localisé, exagéré par la pression est à prendre en grande considération; c’est même là un signe de haute valeur si en même temps on observe une tuméfaction au même niveau. Mais l’on trouvera rarement ces symptômes, car trop souvent le malade est examiné alors que le ventre est déjà tout tuméfié, ballonné, et la douleur plus où moins généralisée. Du reste, comme l’a dit M. Jalaguier, il ne faut pas accorder une confiance exagérée au siège de la douleur, car il n’est pas rare de voir un étranglement cæcal se manifester par une douleur au niveau de l'ombilie.

A la percussion, on pourra trouver de la matité dans les parties déclives de l'abdomen, matité indiquant la présence d’un liquide séro-hématique dont les limites se déplacent avec les mouvements du malade. C’est le signe de Gangolphe, dont nous avons déjà parlé. Il indique une occlusion serrée de l'intestin grêle.

L'on utilisera enfin l’auscultation ; si pendant que lon injecte du liquide dans le gros itütestin l’on entend un gargouillement au niveau du cæcum, c'est évidemment que le rectum et les côlons se trouvent perméables, et que l'occlusion siège sur le cæcum ou l'intestin grêle,

Signalons encore, comme se rencontrant surtout dans les occlusions de l'intestin grêle, la présence

à er : :

d’urobiline dans les vomissements (signe de Meyer), he a ap de l'indicanurie (signe de Coster et Jaffe), l'oligurie et l'anurie.

L'absence de vomissements fécaloïdes, avec tous les autres signes d’occlusion grave, indiquerait un obstacle haut situé, au niveau du duodénum.

b) Occlusion du gros intestin

Ici l’on a plutôt les symptômes d’une occlusion chronique. Les vomissements deviennent lardivement fécaloïdes ; les symptômes généraux sont ordinairement moins graves et moins dramatiques. Si les flancs sont uniformément ballonnés, c’est que l'obstacle siège probablement dans la région de l'anse sigmoïde ou du rectum : c’est la « distension en cadre » de Laugier, qui naturellement n’est guère constatée dans le cas qui nous orcupe. Si le flanc droit seul est élargi, c’est que l'obstacle est sans doute situé au niveau d’un angle colique ou du côlon transverse.

D'après Bouveret (Lyon médical, 1883), la dilatation du cæcun indique un obstacle situé plus bas, et cette dilatation se manifeste par un clapotement per-

mamenl, à limbre amphorique, au niveau de la fosse iliaque droite, un météorisme très prononcé avec maximum de douleur provoquée ou spontanée à ce niveau, el par un soulèvement en dos d’âne allant de

celte fosseiliaque vers le rebord costal.

Le toucher rectal, qui ne-devra jamais être oublié, permettra de reconnaître un obstacle ano-rectal, un rétrécissement syphilitique, cancéreux ou tuberculeux ; en cas d'invagination, on pourra aussi percevoir de la sorte le boudin colique descendu dans N l’ampoule.

L'entéroclyse pourra rendre quelques services. En calculant la quantité d’eau qui pénètre dans le gros intestin dont la capacité normale est de deux litres, on en déduira le siège approximatif de l'obstacle. Suivant le même principe, on utilisera encore les . sondes molles. |

En cas d’occlusion de la fir du gros intestin, on observe du ténesme rectal malgré la constipation et la vacuité du rectum.

Une douleur fixe et bien localisée a la même valeur que dens les occlusions de l'intestin grêle.