III. — Cause de l'obstacle

Nous touchons ici à un des côtés les plus ardus de la question. Peut-on diagnostiquer cliniquement l’occlusion intestinale mécanique appendiculaire ? Certes il n'existe pas de signe pathognomonique, et l’on ne peut, sur ce sujet, qu’avoir des présomptions plus ou moins fortes. Mais il n’en est pas moins vrai que dans bien des cas, si l’on a eu soin de pour-

e ,. 0 - , û suivre l’interrogatoire en ce sens, ces présomptions nous conduiront heureusement à une bonne théra-

peutique qui, elle-même, les changera en certitude. Ces signes sont surtout fournis par l’interrogatoire et les antécédents personnels du malade. Envisageons successivement la question au double point de vue : aiguë et chronique. *

a) Occlusion aiguë

Sans doute, on a pu dire que les accidents aigus appartiennent plutôt à l’étranglement par brides ou adhérences, au volvulus, et les accidents chroniques à la compression de l'intestin, ou au développement d'une lumeur dans ses parois. C'est vrai en général. Mais n'avons-nous pas précisément dans nos observations personnelles des occlusions chroniques jar adhérences appendiculaires ? (Obs. XXI, XXII, XXIIL.)

En cas d’occlusion aiguë sans prodromes, avec douleur atroce, vomissements incoercibles et promptement fécaloïdes, collapsus rapide avec hypotension artérielle, oligurie ou même anurie, on pensera tout naturellement à un étranglement par brides ou adhérences, ou à un volvulus. L’invagination se caractérise par un début moins brusque et des douleurs moins vives, de selles muco-sanguinolentes et des vomissements plus tardivement fécaloïdes. Ajoutons enfin qu'elle est plus fréquente chez l'enfant. |

Peut-on préciser davantage ? L’occlusion par le

diverticule de Meckel pourra être soupçonnée s’il existe quelques malformations congénitales (bec de lièvre, ectopie testiculaire, fistule ombilicale): Quant à la hernie interne étranglée, rien ne pourra nous la faire diagnostiquer à coup sûr.

On pensera à une origine appendiculaire si l’on relève dans les antécédents des crises d’appendicites, et surtoul des crises avec complications péritonéales. L'interrogatoire sera très soigneusement dirigé en ce sens, car très souvent le malade, ne voyant pas la relation entre sa maladie actuelle et la crise appendiculaire antérieure, ne saura pas en parler. D'ailleurs une crise légère a pu passer presque inapercué ou être à peu près oubliée. Il faut réveiller les souvenirs du. malade, voir s’il n’a pas souffert du ventre autrefois. Le siège de l'obstacle, la localisation de la douleur au niveau de la fosse iliaque droite, fourniront de sérieux appoints. |

Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic entre l'occlusion et la speudo-occlusion ; nous en avons assez longuement parlé.

Le toucher rectal éliminera les obstructions du rectum.

L’occlusion par les matières fécales se produit chez des personnes habituellement conslipées avec débâcles diarrhéiques, et surtout chez des vieillards. La perception d’une tumeur fécale lèvera tous les. doutes.

L'interrogatoire fixera sur la déglutition d’un corps

étranger quelconque susceptible d’obstruer l'intestin.

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On complètera enfin le diagnostic par l'élimination de toutes ces maladies antérieures, autre que l’appendicite, laissant comme traces de leur passage des brides ou adhérences susceptibles de déterminer une occlusion : péritonite d’une autre nature, salpingite, fièvre thyphoïde, ete., et surtout la tuberculose. On n'oubliera pas non plus les adhérenees

post-opératoires.

b) Occlusion chronique

Toute cause capable de diminuer ou rétrécir le calibre de l'intestin peut produire des symptômes d’occlusion chronique. C’est avec la tuberculose et le cancer que l’occlusion intestinale est surtout confondue ; parfois même avec le rein mobile, comme nous en citons un exemple (obs. XXIII). L'état cachectique, auquel peut conduire l’occlusion chronique, explique très bien ces erreurs, et d'autant mieux que très souvent les brides et adhérences, fort nombreuses autour du cæcum et de la terminaison de l’iléon, en imposent pour une véritable tumeur cancéreuse, un rein mobilé ou une tuberculose cæcale hypertrophique.

L'examen altentif des poumons et de tous les organes, au point de vue bacillaire, les antécédents personnels el héréditaires, l’âge du malade, devront | entrer en ligne de compte pour écarter la tuberculose, ou y faire conclure. On interrogera soigneusement au point de vue appendiculaire et l’on notera

si, dans les antécédents, il existe quelque maladie (péritonite, annexite, etc.) capable de donner lieu à des brides et adhérences. | :

La présence d’une tumeur dure, immobile, chez un malade assez âgé atteint depuis quelque temps d’alternative de constipation et de diarrhée, d’amaigrissement, de mélœna, devra faire songer au cancer. :

L'obstruction, chez un hépatique, se diagnostiquera d’après les antécédents personnels.

Le rein mobile se présente avec des douleurs à irradiations spéciales et des troubles de la miction différents de ceux qui peuvent s’observer au cours des adhérences vésicales appendiculaires.

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