TRAITEMENT

1° Traitement médical

Dans les cas d’occlusions tout à fait spéciales que nous avons envisagées, peut-il être question de traitement médical ? |

Sans doute, avant l'ère listérienne, quand alors l'ouverture du ventre équivalait à un arrêt de mort, la main du chirugien allant porter en pleine cavité abdominale une infection qu'elle se proposait d’enrayer, peut-être pouvait-il y avoir malière à discussion. Mais, actuellement, devant la bénignité d’une laparotomie seule capable de lever l'obstacle et de détruire le mal jusque dans sa racine,cette question doit tomber. Toutefois, il ne nous semble pas vain d'en parler, ne serait-ce que pour répéter ses dangers, bien connus cependant, mais encore trop souvent oubliés, et voir les préjudices mêmes qu’il cause à l'intervention chirurgicale.

Comme on l’a souvent dit, « ce qui crée l’incertitude des indications dans l’occlusion intestinale, c’est l'incertitude même du diagnostic ». Aussi, en présence de crises d’occlusions plus ou moins nettes, a-t-on recours aussitôt aux purgatifs (heureux alors le

malade qui vomit), et aux lavements. (Autrefois om se proposait de désobstruer l'intestin en faisant absorber au malade 600 à 500 grammes de mercure ; placé alors dans un bain, il était cordialement secoué et agité comme une bouteille que l’on riace. On a heureusement abandonné très vite ce procédé sûrement dangereux et d'eflicacité plus que douteuse.) On a encore proposé, pour exciter les contractions inteslinales, l’acide carbonique (lavement d’eau de seltz), l’électrisation, la strychine, l'ergot de seigle, l'hyosciamine. Or, dans l’occlusion intestinale mécanique, les contractions de l'intestin n'ont,la plupart du temps,rien perdu de leur force et bien au contraire demandent très souvent à êlre calmées. En tout cas, on aboutit au résultat suivant duns les trois quarts des circons'ances par les excitants : l'obstacle résiste, l'intestin plus ou moins lésé se rompt, on a déterminé une péritonîte et précipité la marche de la maladie. Si malgré tuut l’intestin réagit st re cède pas, il sortira toujou:s assez fatigué de la lutte, et pendant ce temps le malade a continué à s’intoxiquer &t bientôt le chirurgien, appelé trop tard, n'aura devant lui qu'un moribond.

On ne peut nier certes, quelques cas heureux, mais au prix de quels dangers. Les purgatifs drastiques tout au moins doivent être sérieusement proscrits. Au début d’une crise, sans diagnostic ferme, on pourra avoir recours à l'entéroclyse sagement conduite, ou au lavement électrique fait avec pru-

dence et habileté, mais en se promettant de cesser devant la persistance des accid nts.

est un autre procédé thérapeutique qui a été beaucoup vanté, entre autres par Senator et Chantemesse, c'est /e lavage d'estomac. Bien que très fatiguant pour le malade, on pourra cependani l'utiliser avec avantage parfois. Il calme les nausées et diminue 1+s vomissements ; ce qui n'est pas sans importance surtout avant la chloroformisation.

Pour apaiser les douleurs et les contractions intestinales, il sera bon de mettre sur le ventre du malade un: vessie de glace ou des compresses très chaudes. fréquemment renouve'ées, La morphine et l'opium: se: ont utilisés dans le même but ; ils diminueront les spasmes. Mais par cela même il y aura lieu de s'en méfier : par un calme trompeur, ils pourront ma:quer la gravité de l'étranglement et faire perdre un iemps précieux.

Les injections de sérum artificiel serviront à soutenir les forces du malade. L’éther, l'huile camphrée, la caféine seront là pour relever en cas de besoin l’état général et maintenir un.cœur défaillant.

Comme on le voit, il s’agit plulôt d'un traitement d'attente, apaisant les souffrances du malheureux avant l'intervention opératoire, Répélons en terminant que les purgatifs out sou\ent donné le « coup de grâce », soit en favorisant la perforation, soit en relardant l'intervention qui obtiendra des résultats

d'autant meilleurs que plus précoce.

2 Traitement chirurgical

Ici deux interventions bien dislinctes se proposent de remédier aux accidents d'occlusion. L'une, la laparotomie se propose de rétablir la perméabilité intestinale ; l’autre, l'entérostomie, se contente de frayer une voie de dérivation aux matières. La première explore ventre ouvert, recherche la cause du mal et la supprime, c’est une opération radicalement curative ; la seconde, encore appelée opération de Nélaton, n’est que palliative, empêchant le malade de succomber à la rétention slercorale. Étudions ces deux opérations et nous verrons ensuite leurs indica-

tions respectives.

1° Laparotomie

Conseillée en 1652 par Barbès, elle fut bientôt délaissée à cause des fréquentes suppurations auxquelles elle donnait lieu. Aussi n'est-elle vraiment entrée dans la pratique courante qu'avec l’asepsie et l’antisepsie dont elle ne saurait se passer,

On examine par elle les viscères abdominaux à ciel ouvert. Dans le cas spécial que nous étudions, à quelle incision est-il préférable de recourir ? Médiane où latérale ? :

Tout naturellement l’on pense d’abord à l’incision latérale, l’incision de Roux comme pour l’appendi-

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cite. N'avons-nous pas vu en effet que les brides et adhérences sont le plus souvent circum-cæcales ; et courir droit au but, en causant le moins de dégäts possible, doit être la règle de conduite, Mais nous savons aussi que les brides, même d’origine appendiculaire, peuvent siéger bien loin de l'appendice, et de plus comme nous n’aurons pas très souvent à notre disposition un diagnostic précis du siège et de la nature de l’occlusion, c’est pratiquement à l'incision médiane que l’on devra recourir. Elle donne plus de jour, l’incision pouvant étre prolongée en haut à volonté, et permet au chirurgien d’explorer tout le ventre à loisir.

Le périloine ouvert, il reste : 1° à rechercher lobstacle ; 2° à rétablir la perméabilité intestinale.

a) Comment rechercher l'obstacle. — 11 faut ici, de toute nécessité, explorer méthodiquement lin: testin. Le point de repère c’est le cecum qu'il s’agit d'examiner tout d’abord. Est-il videet rétracté, il s’agit d’un obstacle de l'intestin gréle ; s’il est au contraire dilaté, distendu, c'est que le côlon, l'S iliaque ou le rectum sont en cause. D’une façon générale on peut, pour tout l'intestin adopter cette règle : au-dessus de l'obstacle distension, dilatation des anses, au-dessous rétraction, |

Plus l'obstacle est bas situé, plus est longue la partie intestinale dilatée et c’est alors que l’opération deviendra difficile, Et, en effet, au moment de l'ouverture de la paroi les anses intestinales feront une brusque irruption au dehors, et pour les réinté-

grer on a souvent beaucoup de peines, malgré l'ex-

cellent procédé de Kummel. Il faudra, au cours des

manœuvres de réduction, veiller aux déchirures susceptibles de se produire, et avoir soin de ne jamais laisser dans l’abdomen une anse avec une séreuse éraillée, éclatée, discontinue, mais repénitoniser toutes les surfaces cruentées par quelques points de Lembert.

Si les difficultés de réduction sont insurmontables sans interventions spéciales destinées à créer une voie d'échappement aux gaz, alors, au lieu de recourir aux ponctions capillaires, fongtemps vantées, il semble préférable d’inciser franchement l'intestin avec loutes les précautions aseptiques nécessaires.

Il faudra parfois recourir à l'éviscération pour trouver l'obstacle.

b) Comment rétablir la perméabilité intestinale, — Ici, suivant les circonstances, on supprimera direetement l'obstacle, brides et adhérences, ou l’on pratiquera l’entéro-anastomose, l'exclusion, ou l'entérectomie.

LP libération des adhérences peut quelquefois être faite avec le doigt, mais généralement on a affaire à des brides scléreuses, dures et résistantes, qu'il faut sectionner au bistouri entre deux ligatures, car, comme nous l'avons vu,la présence de vaisseaux sanguins dans leur structure nécessite une soigneuse hémostase. s

En présence d'un volvulus, on praliquera si possible la détorsion en masse, mais parfois l’intrica-