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tion des adhérences ou des étranglements, le mauvais état des parois intestinales, contre-indiquent cette méthode.

On peut alors recourir à l’entéro-anastomose de Maisonneuve : elle consiste à faire dériver le cours des matièresen abouchant l’anse intestinale en amont de l’obstacle à l’anse en aval. On contourne ainsi obstacle.

Quant à l'exclusion uni ou bilatérale, elle ne sera guère employée dans l'occlusion mécanique appendiculaire.

Un procédé plus radical, c’est l’entérectomie, c’est: à-dire la suppression et résection du segment intestinal où siège l’obstacle.

Dans toutes ces opérations, il faudra toujours apporter le plus grand soin à répéritoniser toutes les surfaces cruentées pour éviter les adhérences secondaires post-opératoires.

20 Entérostomie ou anus contre nature

L'entérostomie est encore appelée opéralion de Nélaton, car c’est ce chirurgien qui, en précisant sa technique, l’a faît entrer dans la pratique courante.

Voici le procédé opéraloire en quelques mots : incision parallèle à l’arcade crurale droile, attraction au dehors de la première anse distendue qui se présente, fixalion de cette anse à la plaie au moyen d’une couronne de points de suture réunissant le

péritoine pariétal au péritoine viscéral, et enfin ouverture de l’anse ainsi fixée.

Il est clair que plus l'intestin sera ouvert bas, meilleur sera le résultat, comme d'ailleurs le drainage. Mais en pratique on prend la première anse dilatée quise présente. Si l'ouverture pratiquée en ce cas ne met pas fin aux accidents d'occlusion, il faudra alors ne pas trop s'étonner, mais se souvenir que cette anse dilatée peut être celle d'un volvulus, une anse prise entre deux étranglements.

Dans l’occlusion mécanique appendiculaire, comme dans la majorité des cas, l'obstacle se trouve aux environs du cæcum ou de la fin de l’iléon, c'est tout naturellement l'ouverture à droite, pour l’entérostomie, qui sera préférable.

La cæcostomie se trouvera rarement indiquée.

3° Choix du procédé à employer

Si l’on a beaucoup discuté, si même l’on discute encore au sujet de la préférence à donner à la laparotomie ou à l’entérostomie, en réalité dans la pratique tous les chirurgiens sont bien près de s'entendre.

L'entérostomie est une wpération facile, courte, soulageant le malade immédiatement et praticable in extremis. Mais elle n’est que palliative et nécessite presque toujours une laparotomie secondaire, si l’on ne veut pas s’exposer à une récidive,

La laparotomie, au contraire, supprime du même

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coup les accidents présents et ceux à venir. Elle guérit au sens vrai du mot. Mais c’est ure opération difficile, longue, et nécessitant du malade un état général suffisant pour résister au shock opératoire

qui, plus ou moins fort, l'accompagne toujours.

On voit de suite les indications qui en découlent. Devant un malade mourant, en hypothermie et à la dernière extrémité, ou en pleine campagne, dans de très mauvaises conditions pour faire une laparotomie, et souvent même dans l'impossibilité, on devra recourir à l’entérostomie en cas d’occlusion aiguë, eten pratique on se conduira comme s’il n’était Jamais trop tard pour intervenir ainsi, On a pu obtenir des résurrections merveilleuses. Nous publions une observation personnelle d’üne malade traitée ainsi avec succès (obs XX). M. Lejars rapporte, entre autres, le cas suivant d’une femme opérée in extremis au sixième jour d’une, o cclusion |

« On ne sentait plus le pouls radial,les extrémités étaient froides et violacées, la respiration anxieuse, le ventre énormément distendu ; je suis convaincu que la moindre dose d’éther ou de chloroforme eût « achevé » cette pauvre femme en quelques instants : Je me contentai d'une anesthésie superficielle à la cocaïne et en grande hâte j'incisai dans la fosse iliaque droite; j’amarrai la première anse grêle, je la

fixai et l’ouvris. Ce fut une débacle immense. La ma-

lade presque agonisante se releva doucement : elle cessa de vomir ; elle se reprit à uriner, et dès lors

les injections de sérum artificiel à hautes doses devin+ rent efficaces ; le lendemain elle avait une selle spontanée par l’anus ; elle est aujourd'hui sauvée. »,

Maisen toute autre circonstance,c’est à la laparotomie, opération idéale et aiment efficace, que l’on devra donner le choix.

S'il est possible, par la simple section des brides, de rétablir la perméabilité intestinale, ce sera évidemment le meilleur procédé, le plus simple et le plus facile, qu’il faudra préférer. Mais très souvent, la dépéritonisation qui s’ensuit, malgré toutes les précautions, l’enchevêtrement inextricable des brides et adhérences, obligent à recourir à des sections et anastomoses intestinales.

Les variétés d'opérations sont ici très grandes, et les indications varient quelque peu suivant les cas et aussi suivant l'opérateur. On sera amené à faire des entéro-anastomoses, des exclusions, des entérectomies (obs. pers, XXI), des coloplasties (obs. pers. XXI). a

L'entéro-anastomose, opération relativement facile et rapide, donne souvent de très bons résultats. Le reproche à lui faire est qu’elle permet l’accumulation des matières dans l’anse intermédiaire. Elle évite en revanche au malade le shock opératoire si fréquent avec l’entérectomie. |

L’exelusion présente le grand inconvénient, surtout dans le cas d’occlusion ‘iléo-cæcale qui sont ici les plus fréquentes, de supprimer une trop grande partie du gros inteslin, car pour avoir de bons

Ride ni à 2 de

résultats il faut pratiquer l'anastomose de l’iléon et de l'Siliaque; l’anastomose faite plus haut entrainerait l'accumulation des matières dans le cæcum.

L'entérectomie ne présente pas ces inconvénients, mais c’est une opération délicate, longue et très faliguante pour le malade. Toutefois c’est l'opération idéale parmi ces dernières, opération qu'il faudra toujours employer quand la libération des brides et adhérences ne pourra être faite et que l’état général du malade le permettra.

En résumé, ne perdons pas un temps précieux aux traitements médicaux inefficaces et dangereux ; et, par un bon diagnostic et une intervention précoces, nous ferons dans les meilleures conditions la seule thérapeutique curative et sans danger.