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dice en effet s'accompagne généralement d'une certaine réaction du péritoine qui l'entoure ou est en rapport avec lui. Pour ne pas trop scinder notre étude, nous allons étudier successivement toutes les réactions péritonéales auxquelles ‘peut donner lieu l’évolution d’une appendicite aiguë et chronique, réactions fournissant les adhérences vermiculaires, épiploïques et péritonéales, les brides et les abcès.

20 PÉRITONITE ADHÉSIVE. — Un point intéressant est à meltre en lumière tout d’abord. A l’encontre eneffet de ce qu’écrivait Talamon «Il y habituellement deux périodes bien distinctes dans l’appendicite : la période préparatoire qui précède la perfo= ration et que nous allons proposer d’appeler la période de coliques appendiculaires, et la phase péritonitique qui suit la rupture de l’appendice » on a reconnu que les choses se passent «ouvent très différemment. Si, dans bien des cas de péritonite appendiculaire, le vermium est perforé, suppuré, gangrené, l’on peut aussi ne trouver parfois aucune perforation, aucune solution de continuité. On explique actuellement ces derniers cas par une migration microbienne au travers des parois, par une lymphangite interstitielle. .

Que le péritoine soit inoculé par voie lymphatique, perforation ou gangrène de lappendice, sa réaction variera suivant la gravité même de la contamination. Parfois grâce à une perforation minime, à une infection peu virulente, mais plus souvent par lymphangite interstitielle sans perforation du ver-

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mium, on obtiendra une péritonite limitée, adhésive avec fausses membranes fibrineuses. Au début, dans les points touchés, le péritoine présente une vaseularisation anormale, des plaques dépolies et rouges en formes d’arborisation et de bandes. Puis bientôt, vingt-quatre à trente-six heures après va se produire une exsudation fibrineuse avec diapédèse active. La séreuse présente alors un ‘aspect visqueux. La fibrine ne tarde pas à se coaguler en couches superposées ; les divers feuillets’ du péritoine deviennent adhérents ; les anses intestinales s’agglutinent et se collent entre elles, au gros épiploon et au gros intestin.

Notons ici que l'appendice, entouré de péritoine sur tout son pourtour, et l’épiploon de même, vont dans ces circonstances centracter des adhérences avec les divers organes abdominaux qui leur sont contigus. Remarquons d’ailleurs que l'infection de l’appendice peut n'être pas primitive, mais secondaire à une annexite par exemple, ou un kyste de l'ovaire, sans que le résultat soit changé.

Telle est résumée la formation de‘ces néo-membranes et adhérences, dont, pour éviter des redites, nous verrons plus tard lorganisation et a persis-

tance.

3° PÉRITONITE ENKYSTÉE PURULENTE. — A BCÈS PÉRI-

APPENDICULAIRE. — La péritonite fibrineuse peut, au lieu de se résoudre, subir latransformation purulente. Mais fréquemment aussi, la suppuration succède à une perforation de l’appendice, |

Après une péritonite adhésive, on comprend facilement que la suppuration soit partielle, limitée et localisée qu'elle se trouve par les adhérences protectrices empêchant l'inoculation du reste de la séreuse. |

En cas de perforation de l’appendice, on pourra encore avoir une simple péritonite enkystée, si la virulence des germes n’est pas trop forte et permet au péritoine de réagir et de se défendre. Dans l'inflammation subaiguë de l’appendice, il se forme du reste la plupart du temps une péritonite adhésive préalable qui limitera l'infection quand la perforation se produira. De même, on aura encore un abcès appendiculaire local après une perforation lente ou

adhérences anciennes.

Voici donc comment se comprend la formation de l’abcès appendiculaire : la séreuse péritonéale se défend contre une infection légère par l'élaboration de ces néo-membranes ; plusieurs anses intestinales s’accollent entre elles ou à l’épiploon et au mésentère et l’envahissement par les germes, se produisant alors, se trouvera limilé, arrêté, si ces adhérences sont suffisamment résistantes. Si elles sont très nombreuses et fortes, un abcès ne pourra même pas s’y développer; elles l’étoufferont.Si, au contraire, elles se laissent repousser, on aura un abcès local, une poche purulente de siège très variable en rapport avec la situation préalable de l’appendice : iléoinguinal, rétro-cœcal, pré-rectal, péri-ombilical, etc.,

foyers péritonéaux correspondant à l’ancienne péri- : typhlite.

- L'abcès péritonéal ilio-inguinal est le plus fré: quent ; labcès pré-rectal s’observe aussi assez souvent. Ce dernier est situé entre le rectum et la vessie chez l’homme, entre le rectum, la vessie ou le vagin chez la femme. à | 4° PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE. — Si l'infection du péritoine est bruyante, la virulence des microbes excessive, l’appendice précocement perforé avant la formation d’adhérences protectrices, ou aura alors très fréquemment une infection généralisée à toute la séreuse. C’est ainsi que l’on obtiendra encore un résultat semblable, en cas de perforation secondaire d’un abcès virulent, déversant son contenu d’une facon brusque et subite dans la grande cavité péritonéale.

Suivant l'intensité de l'infection et l'efficacité de la défense, on remarquera diverses formes : |

a) Péritonite septique diffuse. — Iei les accidents. sont très précoces et de marche rapide; en deux ou trois jours le malade est enlevé. C’est « l’intoxication périlonéale » de Jalaguier, la « septicémie péritonéale « de Mickulictz. A l'opération, ou suivant le cas, à l’autopsie, on trouve quelques adhérences très faibles, ou même point du tout, et dans les flancs ou le bassin quelques cuillerées d’un liquide louche analogue à du bouillon sale, et des anses intestinales très distendues.

b) Péritonite sappurée sans adhérences. — C'est

une forme très rare : on trouve le pus dans toutes

les régions de l'abdomen, et des anses à peine agglu-

ünées par quelques exsudats, plus ou moins concrets, jaunâtres ou verdâtires.

c) Péritonite suppurée avec adhérences. — L'on a ici tantôt de grandes poches enkystées, occupant une grande partie de la cavité abdominale, tantôt des foyers multiples, indépendants, bien limités entre les anses. Cette dernière forme nous intéresse tout particulièrement ; c’est la péritonite à foyers multiples de Nélaton. Or, si le liquide se résorbe dans la suite, les néo-membranes, les adhérences, les brides, peuvent persister. C’est ici que nous trouverons la eause habituelle de locclusion appendiculaire. Ces reliquats se retrouvent d’ailleurs dans bien des péritonites d’une toute autre origine. Le seul point intéressant pour nous, c’est le début appendiculaire.

a) APPENDICITE CHRONIQUE. — Au cours de l'appendicite chronique et surtout de l’appendicite à répétition, nous retrouvons les mêmes réactions péritonéales. Mais ici les brides et adhérences sont parfois plus nombreuses. C’est qu’en effet il s’agit le plus souvent de foyers mal éteints et toujours en activité, si faible soit-elle. Et de plus le péritoine présente dans ces cas son summun d'activité et de défense, . Les crises sont souvent légères et peuvent même passer inaperçues, aussi a-t on plus de peine à les diagnostiquer.

Dans cette péritonite,les adhérences se font à