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dehors et converge vers le hile. Bien que, dans cette étendue. il y ait une très forte adhérence avec la paroi thoracique, on ne peut cependant trouver nulle part un passage direct de l'ossification des poumons aux côtes, mais partout du tissu pleural calleux, épaissi, sépare l'ossification de la paroi costale. Dans la zone d'’ossification, on distingue deux masses 0sseuses plus volumineuses, semblant séparées ; une autre, plus petite, se trouve dans la partie supérieure du lobe, d'aspect cunéiforme, elle a sa base dirigée vers la 1° côte et le 1% espace intercostal. Dans la profondeur, elle a une étendue de 4 centimètres environ. Une masse osseuse, continue, beaucoup plus grosse, se trouve dans la partie inférieure du lobe supérieur. Elle s'étend du ?° espace au bord inférieur de la 4° côte, suivant la base du lobe. Elle atteint la plus grande largeur en avant et en dehors et se rétrécit progressivement en forme de coin. Sa largeur, le long des côtes, atteint environ 11 centimètres ; son épaisseur, dans le diamètre ventro-dorsal, est d'environ 8 centimètres. La face inférieure, qui repose sur le lobe moyen, n’est pas à découvert, mais est recouverte d’une mince couche de plèvre épaissie et d’un mince reste de substance pulmonaire appartenant au lobe supérieur. Cette surface représente une masse osseuse poreuse, assez résistante au toucher, avec une forme un peu inégale, ondulée. Elle possède, dans son ensemble, une couleur tirant sur le gris ardoisé, qui est encore plus nette sur la section ; en quelques points, elle est jaunâtre, en d’autres, elle a des taches hémorragiques.

L’os, auquel adhère assez fortement la couche de tissu pulmonaire qui le recouvre et qui ne s’en détache facilement que par places, n’a pas un aspect uniformément compact et n’a pas non plus l'aspect médullaire d'un os spongieux, mais est garni à sa surface de petites dépressions ou fossettes. Ces dépressions, dans lesquelles on peut enfoncer une aiguille à dissociation, renferment une masse graisseuse pigmentée et donnant à l'os l'aspect marbré. L'ensemble représente à peu près le dessin alvéolaire d'un poumon situé sous une plèvre normalement transparente et dans lequel la charpente alvéolaire est

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ossifiée. Les bords de la masse osseuse ne sont pas lisses ct nettement limités, mais déchiquetés. Ils s'enfoncent dans le parenchyme pulmonaire plus mou, dont la teinte est celle des autres lobes, et qui n’est pas encore intéressé par l'ossification. Sur la coupe, l'os paraît plus poreux, beaucoup plus rude au toucher, et montre nettement l'aspect alvéolaire. En des points où l'os est dépourvu de pigments, tout en conservant les lacunes, il a la coloration jaune blanc de l'os médullaire normal.

Les parties molles non ossifiées sont constituées par du tissu d'aspect presque normal ; par places, toutefois, elles sont plus fortement pigmentées. Les bronches et les vaisseaux atteints par la coupe ne montrent aucune altération. En plusieurs points, dans le voisinage des parties ossifiées, on sent avec le doigt un petit nombre de saillies pointues qu’on peut suivre dans le parenchyme sur une petite étendue et qui semblent constituées par de l'os.

En dedans, vers le hile, où l’ossification se perd progressivement par une surface large, acérée et irrégulière, proéminent des vaisseaux sectionnés qui ont, d’ailleurs, un aspect normal, et, sur la coupe de section, on trouve une grosse bronche, à travers l'orifice de laquelle on arrive sur un tissu osseux dur.

La plupart des observations se rapprochent, au point de vue morphologique, de celles que nous venons de eiter. Il nous reste à signaler la fréquence relative de ces diverses formes, le siège habituel de ces ossifications et quelques autres détails.

Parmi les 23 observations que nous avons pu étudier soit dans les mémoires originaux, soit dans les analyses qui en ont été faites, 14 (60,87 %) se rapportent à la forme ramifiée ; 4 (17,39 %) se rapportent à la forme tubéreuse et 2 (8,69 %) se rattachent à la forme diffuse.

En plus des 23 observations dont il vient d’être parlé, on trouve 2 observations qui ont trait à des formations

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en rapport avec des cavernes ; enfin un cas (celui de Cruveilhier) est décrit par cet auteur en termes si concis, qu'il est impossible de le classer.

Siège. — Dans les 18 cas où le siège était mentionné, nous trouvons dans 9 cas les deux poumons envahis; dans 2 cas, la localisation plus exacte n’est pas signalée, d’ailleurs, dans la plupart des observations, les formations osseuses plus abondantes en un point se retrouvent sous forme de fragments isolés un peu dans tout le parenchyme. Cependant, la localisation dans les lobes inférieurs nous à paru particulièrement fréquente. Elle est signalée expressément comme point maximum dans 9 cas. Quant au côté envahi, dans les cas où la lésion était unilatérale, il semble que le poumon droit soit le plus fréquemment atteint : il est signalé dans 8 observations. Une seule fois le poumon gauche était atteint 1s0lément. Nous n'avons pas compris dans ce calcul les 2 observations dans lesquelles l’os était en rapport immédiat avec les cavernes tuberculeuses : alors, il est situé naturellement dans le lobe supérieur.

: Nous signalerons, en outre, comme particularité macroscopique la présence assez fréquente de cordons conjonctifs continuant les liges osseuses qui, dans ce cas, paraissent avoir servi de travées directrices à l’ossification. Nous notons particulièrement le cas de Luschka où cet aspect est surtout net. Dans. ce cas, outre les ramifications osseuses, il y avait de petits nodules ossifiés, et ceux-ci étaient situés sur les cordons conjonctifs comme « les perles d’un collier » suivant l'expression de l'auteur. Il semblait macroscopiquement que, en ces points, l’ossification débutant par noyaux isolés, ne fut

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pas complètement achevée pour former des tiges osseuses. En tous cas, si toutes les observations ne signalent pas d'une manière aussi explicite la présence de cordons conjonctifs continuant les travées osseuses, dans la plupart, les auteurs ont trouvé du tissu conjonctif aux alentours des pièces osseuses. Enfin, dans la très grande majorité des observations, le poumon était atteint de lésions chroniques avec néoformations conjonctives : soit que cette néoformation se présentât au pourtour d’une lésion de tuberculose, soi qu'elle fût plus diffuse. Dans ce dernier cas, elle se classe dans le groupe des pneumonies chroniques et elle est généralement associée à une anthracose très prononcée.

Le cas de Jérusalem fait un peu exception ; l’auteur a noté expressément l'absence de sclérose interstitielle, mais les poumons de son sujet étaient très emphysémateux.

Enfin, et également à titre exceptionnel, quelques auteurs ont noté des relations évidentes entre les productions osseuses et les vaisseaux ou les bronches. Nous signalerons ces cas, un peu particuliers, en étudiant la genèse des ossifications pulmonaires, mais nous devons dire que dans presque tous les mémoires on signale l’indépendance absolue des masses osseuses et des canaux aériens ou sanguins : d’ailleurs, cette indépendance se retrouve également dans l'étude histologique. Avant de terminer ce chapitre, nous mentionnerons la fréquence relative des adhérences pleurales, si communes d’ailleurs dans toutes les affections chroniques du poumon.

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Description histologique.

L'examen microscopique dans les premières observations d’ossification pulmonaire se bornait à faire la preuve du tissu osseux vrai. Dans les cas plus récents, les auteurs ont cherché non seulement à préciser les détails du tissu néoformé, mais aussi à déterminer les rapports de l'os avec les divers tissus normaux ou pathologiques de l'organe et à pénétrer son mode de formation. N'ayant pas de cas personnel, nous exposerons les conclusions que l'on peut tirer de ces travaux, laissant de côté l'étude de la genèse pour un chapitre particulier.

Déjà dans l'observation de Luschka on trouve une étude histologique assez précise ; mais c’est surtout dans les travaux d’Arnsperger, Cohn, Schumacher, dans celui de MM. Devic et Paviot que l’on trouve des détails intéressants à cet égard.

Etude analytique du tissu osseux néojormé.

Les fragments osseux montrent au microscope — que ce soient des tiges, des grains ou des masses plus compactes, c'est-à-dire, dans les diverses formes — une substance fondamentale qui ne diffère aucunement sous les réactifs histochimiques de celle des os de squelette ; on y observe des cellules osseuses typiques sous forme de corpuscules ramifiés et anastomosés entre eux. Luschka, en particulier, a isolé des corpuscules osseux et rendu visibles « leurs relations avec la substance fondamentale comme dans le tissu osseux normal ».

De même, on trouve des formations analogues aux ca-

al naux de Havers, et dans l'intérieur des cavités de l'os, un lissu médullaire pouvant revêtir les différents aspects que l'on trouve dans la moelle des os de squelette, de telle sorte que l’on est en présence, en somme, de petits os parlaits en miniature. Nous ne nous étendrons pas sur ces détails ; il suffit de se reporter à l'observation de MM. Devic et Paviot dont nous reproduisons, à titre d'exemple, la partie histologique, à la fin de ce chapitre.

On observe également autour des points osseux bien développés une condensation du tissu connectif sous forme d’une enveloppe intimement unie à l'os et comparable au périoste. Enfin, beaucoup d'auteurs ont noté la présence d'ostéoblastes (Arnsperger) de lacunes de Howship, etc.

Modifications concomitantes du tissu pulmonaire.

Dans un certain nombre de cas, on trouve la présence d’altérations tuberculeuses coïncidant avec des lésions macroscopiques mais ces processus spécifiques ne sont pas en rapport immédiat avec l'os.

Au contraire, une lésion à peu près de règle est la sclérose de l'organe généralement diffuse, sous forme d’épaississement des travées interlobulaires et interalvéolaires avec épaississement de la plèvre et anthracose. L'observation récente de Jérusalem fait exception à ce point de vue : nous reprendrons plus tard l'étude de ce cas particulier. |

Rapports de l'os.

Ces rapports ont élé généralement notés avec soi par lés auteurs, qui ont cherché à en déduire des conclusions

ASE pour le mode de formation. Il convient de passer en revue les rapports avec la plèvre, avec les bronches et avec les gros vaisseaux, les relations avec le tissu conjonclif de sclérose, avec les vaisseaux de nouvelle formation.

Les relations avec la plèvre sont rares : déjà l'étude macroscopique montre que le plus souvent les masses étendues sont en plein parenchyme. On voit bien fréquemment de petits nodules isolés qui adhèrent à la séreuse épaissie ; quelquefois, il s'agit simplement là, en réalité, de ces plaques uniquement calcaires, pleurales, bien connues, qui sont la trace d’une ancienne pleurésie; d’autres fois, il s’agit de nodules osseux vrais, isolés, mais dans ce cas, en règle très générale, ils sont souspleuraux et l'étude histologique montre que la séreuse recouvre le point ossifié en adhérant à lui.

De même, les relations avec les bronches sont niées par tous les auteurs. La plupart ont cherché ces rapports, la première idée qui vient à l'esprit étant que les points osseux dérivent des cartilages des parois bronchiques. Il paraissait en être ainsi dans un cas seulement, celui de Triboulet, encore le fait est-il peu probable, l'examen histologique n'étant pas complet.

On peut en dire autant des rapports avec les vaisseaux normaux du parenchyme : à part le cas de Schumacher, dans lequel les points osseux étaient nettement développés autour des canaux sanguins, nous voyons partout l'indépendance nettement signalée (1).

(1) Dans l'observation de Cohn, il est noté aussi que, en certains points, des fragments osseux se développent autour des vaisseaux. On voyait, dit-il, « en beaucoup d’endroits, sur les

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Au contraire, la relation est évidente avec les tissus néolormés de sclérose. Pour ne citer que quelques auteurs, Luschka, Devic et Paviot, Arnsperger, Cohn, etc. signalent expressément ce fait : l'os se développe dans les points de tissu conjonctif dense, anthracosique, que ce tissu soit développé autour des lésions tuberculeuses évidentes, ou qu'il représente une sclérose diffuse de l'organe.

« Ce que nous avons bien constaté, après Arnsperger, c'est que de petits grains osseux se rencontrent fréquemment aux points de confluence de plusieurs travées interalvéolaires ou dans le tissu conjonctif interlobulaire qui se distingue alors par une coloration différente du reste du tissu conjonctif, voici d’ailleurs comment Arnsperger décrit le processus, nous ne pouvons que le confirmer, au moins dans les grandes lignes.

« Dans les nodules de début d’ossification, les cellules conjonctives sont rares, à leur périphérie la forme cellulaire arrondie prédomine, tandis qu’à leur centre, on voit les cellules se transformer, prendre la forme allongée et diminuer de nombre. La substance fondamentale ne présente plus l'aspect fibrillaire net, elle a un aspect plus homogène. Dans ces nodules, on trouve, en certains points, un tissu particulier, qualifié par Arnsperger de tissu ostéoïde : ces points se trouvent au centre, quand

côtés de petits vaisseaux sectionnés en long, le tissu pulmonaire totalement remplacé par des masses de tissu conjonctif en voie d’ossification ». Mais cette localisation nous paraît ici contingente, parce que, dans ce cas, les fragments osseux étaient développés partout où il y avait du tissu de sclérose, que ce soit autour des vaisseaux ou entre les alvéoles.

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il s’agit d'un nodule arrondi, et à une extrémité quand il s'agit de traînées allongées. Ce qui surprend, c’est leur changement de coloration et de forme ; la substance fondamentale en est complètement homogène. Ces nodules s'accroissent d’une facon concentrique. On peut voir deux ou trois rangées de cellules conjonctives disposées en couches régulières entourer ces nodules comme le périoste entoure l'os. Les cellules qui ont un noyau très allongé sont incorporées dans le champ d’ossification par suite de l'accroissement de celui-ci et subissent les changements de forme successifs : ordinairement les noyaux redeviennent ronds et s’entourent d'une atmosphère hyaline qui simule une capsule. Ces transformations, regardées par Arnsperger comme l'équivalent du cartilage osseux, conduisent à l'édification de foyers dont la croissance se reconnaît à l'aspect stratifié concentrique. Ces champs s'étendent rarement d'une façon régulièrement concentrique ; au contraire, on voit rapidement les centres d’ossification envoyer des prolongements de divers côtés ; ces prolongements s'accroissent par le même processus que la masse principale. Il se fait ainsi des productions qui, sous forme de masses sphériques ou ramifiées, se trouvent toujours séparées de la lumière de l'alvéole par la paroi externe de celle-ci et par une couche plus ou moins épaisse de tissu conjonctif. » (Devic et Paviot.)

Quelques auteurs ont cherché à localiser d’une manière plus précise le siège de l'os. Cohn pense que, dans son cas, l'ossificalion se produit dans le tissu conjonctif interalvéolaire et périvasculaire ; au contraire, le tissu interlobulaire n’en présenterait pas. « Les travées inter-