FORMES CLINIQUES

Les ostéites de Ja tubérosité antérieure du tibia peuvent emprunter un aspect différent suivant les cas. Elles peuvent apparaître comme des ostéites évidemment localisées à cette tubérosité ; mais à côté de ces formes, on peut découvrir l'affection sous un aspect tout différent : au voisinage du point d’ostéite il existe alors de la réaction articulaire donnant un gonflement, un empâtement général du genou pouvant en imposer parfois pour une ostéo-arthrite subaigüe et l’on peut penser à une lésion tuberculeuse. Cette forme n’est vraisemblablement qu’une forme évolutive succèdant à un des aspects plus souvent observés et décrits par les auteurs, mais le début aura pu passer inaperçu et.l'affection n'être examinée qu'au stade de réacüon articulaire. L'importance du diagnostic entre cet aspect et une tumeur blanehe saute aux veux, et il nous a semblé que l’on pouvait faire une place dans la symptomatologie à une forme pseudo-articulaire. Cette forme clinique mérite d’être individualisée pour ne pas être oubliée au moment d’un diagnostic. L'observation recueil-

he dans le service de M. Laroyenne nous servira à en établir les traits. Nous ferons précéder sa description d’un rappel de la Symptomatologie des formes ordinaires non suppurées et suppurées connues depuis longtemps.

1° Forme non suppurée ou forme hyperostosique simple

C’est la plus commune de beaucoup, caractérisée essentiellement par la douleur et l’hyperostose. Elle a été décrite par Poncet de la façon suivante : « Il est fréquent de constater chez des Jeunes sujets, au moment d’une poussée de croissance et particulièrement de 12 à 15 ans, des acci-

«dents douloureux du côté de l’une ou des deux tubérosités

antérieures du tibia. Les enfants atteints se plaignatent de douleurs plus où mois vives pendant la marche ou un exercice violent, ils redoutaient surtout de se mettre à genoux et avaient grand soin d'éviter la pression au niveau de la région douloureuse. À l'examen on constatait un certain degré d’hyperostose de la, ou des tubérosités antérieures du tibia. La pression y provoquait une douleur plus ou moins aigüe. Sous l'influence du repos et de la révulsion locale, ces phénomènes douloureux s’atténuaient, mais. il restait toujours un certain degré de gonflement osseux qui créait à ce niveau une sorte de locus minoris resistentiæ. En un mot, l’ostéopériostite de croissance laissait comme reliquat une hyperostose plus ou moins marquée qui ne disparaissait pas avec le temps et qui, sous l'influence d’une cause occasionnelle telle que le froid, un choc, pouvait redevenir douloureuse ». Tel est l’aspect et telle est l’évolution de laffection.

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La douleur est constante. C’est le premier symptôme qui attire l'attention de l'enfant. Elle peut être plus ou moins vive avec des paroxysmes. La palpation éveille une douleur vive ordinairement très limitée ; elle permet également de reconnaître un peu d'empâtement, de l'augmentation de la chaleur locale. Il est assez commun d’observer au niveau de la région apophysaire un peu de rougeur. Après 8 à 20 jours, l'affection qui s'est parfois accompagnée de malaises, de léger état fébrile, rétrocéde, et l’on voit lui succéder peu à peu de l’hyperostose qui subsistera.

Souvent cette évolution est entrecoupée de plusieurs poussées et l’on à signalé aussi la coïncidence de phénomènes douloureux au niveau d’autres points juxta-épiphysaires: L'hyperostose qui succède à ces poussées forme une saillie nette au niveau de la tubérosité antérieure. La palpation donne l'impression d’un épaississement faisant corps avec l'os. Cette augmentation de volume n'est pas considérable mais se perçoit nettement malgré tout, surtout la région étant vue de profil. Le genou est augmenté de volume dans la cireonférence. Lannelongue a noté un léger accroissement de la longueur du tibia. Il n’existe alors aucune altération des parties molles. L'’articulation a Son Jeu normal. Tous les mouvements sont possibles sauf dans les cas, rares il est vrai, de contracture réflexe (Gosselin).

Gette forme essentiellement bénigne ne laisse ordinairement après elle aucun phénomène douloureux. Le diagnostie en sera facile, Il suffit d'y penser. La tuberculose siège au niveau de l’épiphyse. La syphilis a des stigmates.

2° Forme suppurée

L'apophysite tibiale suppurée a été observée par Poncet chez une petite fille qui avait eu des symptômes d’ostéite infectieuse de l’apophyse tibiale et qui était amenée à l’hôpital pour une fistule. M. Pollosson décrit également un cas d’ostéite apophysaire suppurée. L'évolution en fut la Suivante : trois mois après le début de phénomènes douloureux de la région apophysaire apparaît un gonflement en ce point. Puis on note un mois après une tuméfaction fluctuante douloureuse à la pression. Il n’existait aucune gène au niveau de l’articulation. La guérison eut lieu après incision et évidement. Zesas en publie une observation (observation XVIT). Début par symptômes d’apophysite non suppurée. A l’occasion d’une convalescence de scarlatine cette apophysite prit une allure aigüe avec douleurs, fièvre, rougeur. La guérison survint après évacuation de pus. ne

Dans un cas vu par Lannelongue (observation XVD), le début se fit par de la douleur, puis le gonflement apparut, il se forma une collection fluctuante qui donna issue à du pus. L’envahissement articulaire vint compliquer l'affection, donnant lieu à une arthrite suppurée qui entraîna la mort.

Le début de ces formes suppurées se fait donc par des phénomènes douloureux suivis d’hyperostose. Après un temps variable la suppuration est annoncée par une recrudescence des douleurs à l’occasion des mouvements, à la pression ; par un état fébrile plus ou moins marqué. La température peut s'élever à 39°, 40°. On a signalé des frissons, des vomissements. Localement la région tumé-

fiée est rouge, chaude et peut donner une sensation d’empâtement. Puis la peau s’amincit, la fluctuation peut être pereue et l’abcès formé s'ouvre à l’extérieur si l’on'n’intervient pas, donnant une fistule. L’envahissement articulaire est une complication grave à redouter.

Ces formes suppurées seront ordinairement aisées à reconnaître. L’interrogation permettra d’en retrouver le début. L'hygroma de la bourse séreuse prétibiale peut simuler une ostéite suppurée, mais elle donné habituellement lieu à une tuméfaction biloculaire et fluctuante et siège plutôt au-dessus de l’apophyse tibiale. L'ostéopériostite rhumatismale succède à des poussées articulaires et a une localisation ordinaire au niveau des diaphyses. Une ostéo-arthrite tuberculeuse sera reconnaissable à ses symptômes articulaires.

Ainsi les observations de formes suppurées que nous avons recueillies nous montrent où une intégrité articulaire qui peut être considérée comme un caractère de l’affection, ou un envahissement véritable de l'articulation, une arthrite suppurée complication redoutable qui à immédiatement occupé le premier plan de la scène clinique. Nous verrons un aspect tout différent de ces deux extrêmes que sont l'intégrité ou l’envahissement articulaire, dans, la forme avec simple retentissement articulaire que nous allons maintenant décrire.

Forme pseudo-articulaire

A l'examen de la malade dont nous avons rapporté l'ob-

servation détaillée, Fattention est attirée sur la région de

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la tubérosité antérieure du tibia où il existe une fistule, mais aussi sur l’articulation du genou qui est tuméfiée. On a un choc rotulien net. Le membre est en position de flexion légère, sa mobilité est limitée. La douleur à la pression n’est pas cantonnée à la région tubérositaire, on la trouve au niveau de l'extrémité inférieure du fémur et au niveau du creux poplité. La douleur spontanée est très vive, empêche le sommeil. La marche de l'affection a été progressive, le début insidieux sans phénomènes bruyants. L'évolution a été lente puisque la maladie remonte à deux ans auparavant, mais cachectisante ; Ia malade avait en effet maigrie de 10 kilogs.

Ce tableau clinique avec les manifestations articulaires et l’altération progressive de l’état général évoque immédiatement l’idée d’une tumeur blanche, et c’est en effet à ce diagnostic que S’arrêtèrent plusieurs de ceux qui examinerent notre malade. /

Cependant, à y regarder de plus près, certains traits de l’affection ne concordent pas bien avec ceux d’une ostéo-arthrite tuberculeuse du genou. Remarquons d’abord que la tuméfaction articulaire est formée exclusivement par un liquide nettement fluctuant ; on ne sent nulle part de fongosités. Ce liquide retiré par la ponction n’a pas tuberculisé le cobaye auquel il a été injecté. D'autre part la limitation dans les mouvements du genou serait peu marquée pour une arthrite tuberculeuse évoluant depuis deux ans et elle tient surtout à la douleur. De même l’altération de l’état général est surtout le fait de la douleur. Puis il y a le siège de la fistule tibiale située relativement loin de l’artieulation et en vis-à-vis de la tubérosité anté-