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L'exophtalmie, considérée à juste titre comme le signe le plus constant des ostéomes de l'orbite, est en général moins prononcée quand la tumeur prend naissance sur l’ethmoïde, que dans les cas où il s’agit d’ostéomes orbitaires, nés aux dépens d’autres os ou d’autres cavités ; et cela en raison de la situation plus antérieure de l’ostéome ethmoïdien sur les parois de l'orbite. On la voit même manquer quelquefois complètement, comme dans les observations IX et XII. Le degré de cette exophtalmie est en rapport direct avec celui du développement de l’ostéome, ce qui lui donne pour caractère constant d'être très lentement progressive.

La présence de l’ostéome dans la cavité orbitaire, la compression des nerfs moteurs de l’œil, sont autant de causes qui déterminent fréquemment des troubles de la motilité du globe oculaire.

Les troubles visuels pouvant aller jusqu’à l’amaurose totale (Obs. XX), viennent maintes fois, danslamoitié des cas environ, d'après Lagrange, compléter cette symptomatologie. Ils proviennent de trois causes : la première est la déviation que subit le globe oculaire; la deuxième, l'allongement ou le raccourcissement de lœil par compression, et enfin lroisièmement, la compression du nerf optique qui détermine, soit de l’ischémie artérielle, soit de la névrite par stase, qui aboutissent plus tard à l’atrophie de la papille.

Il est toutefois remarquable, comme le constate Panas, que la diplopie n'existe que douze fois sur cent ; mais cela s’explique parfaitement par l'importance même de la déviation : le malade arrive assez rapidement à faire abstraction de l’image fausse, très imparfaite, que lui fournit l’œil dévié.

Dans notre observation, il est tout à fait curieux de constater que non seulement il n’y a pas de diplopie, mais que la vision binoculaire reste possible, alors que l'œil sain neutralise habituellement.

Si la tumeur est par elle même indolente, elle provoque quelquefois, par compression des rameaux ner-

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veux, des douleurs névralgiques en général peu intenses, mais qui peuvent, chez certains malades, devenir véritablement atroces (Obs. XIIT et XVT).

Le larmoiement est souvent signalé : il est dû à l’envahissement du canal lacrymal par la néoplasie.

Tous ces symptômes révélateurs de la présence d’un ostéome dans l'orbite coexistent avec une parfaite intégrité de l’état général.

Le diagnostic différentiel devra se faire d’avec les diverses affections pouvant être confondues avec la tumeur qui nous occupe : on écartera assez facilement l'idée d’une tumeur maligne, car, si les troubles mécaniques et fonctionnels, déplacement du globe oculaire, diplopie, affaiblissement de la vision, douleur, peuvent résulter d'un ostéosarcome, le bon état général, l’absence d'envahissement ganglionnaire, la dureté de la tumeur, enfin l’anamnèse indiquant la lenteur de l'évolution et le peu de tendance à l'envahissement,dissiperont nos doutes.

Quand il y a tuméfaction oculaire avec inflammation des paupières, comme dans le cas de Beyer, on pourrait penser à une sinusite aiguë ou à un empyème du sinus, d'autant plus que cette affection accompagne quelquefois l’ostéome de l’ethmoïde (Obs. XX VII). On combattra linflammation par les moyens habituels: la tuméfaction disparue, on pourra examiner la région et découvrir la tumeur osseuse.

La mucocèle, quis’accompagne toujours au début d'un certain élargissement des os, peut prêter à confusion: elle déplace aussi l'œil, en bas, en avant et un peu en dehors. L’élasticité des parois osseuses, toujours très nelte dans ce cas, mettra sur la voie; la radiographie lèvera tous les doutes.

L'ostéome de l’ethmoïde peut quelquefois être simulé par la dilatation des cellules ethmoïdales; le diagnostic est rendu difficile par le fait que l’on ne pense pas à cette affection extrêmement rare.

Eu 1852, Bramard a décrit un cas où il lui arriva de

En ce

prendre une dilatation des cellules pour un ostéome, Knapp, en 1856, communiqua des observations semblables (de Toranto). La radiographie nous sera encore ici d'un précieux concours pour mettre un terme à notre hésitation.

Nous ne citerons que pour mémoire la leontiasis ossea qui ne peut simuler l’ostéome qu'au début,

L'exostose syphilitique peut simuler parfaitement un ostéome. La réaction de Bordet-Wasserman et le traitement d'épreuve trancheront la question. |

Les antécédents, l'état général, plus tard l’envahissement ganglionnaire permettront de faire le diagnostic d'avec l’osséite tuberculeuse, à évolution lente, qui est caractérisée par la dureté considérable de la région atteinte et par son indolence, symptômes qui peuvent amener la confusion avec un ostéome.

Diagnostic d’origine. — L'’ostéome diagnostiqué, on se heurte à de bien plus grandes difficultés quand il s'agit de déterminer son lieu d'implantation et son origine; connaissances d'un intérêt primordial au point de vue pronostic opératoire, ainsi que nous le verrons au chapitre réservé au traitement, à la fin de cet ouvrage.

Quelle peut être l’origine d’un ostéome de l’angle interne de l'œil? Vient-il de l’unguis, de l’ethmoïde, du frontal? S'il a son point de départ dans ce dernier, vient-il du sinus?

La direction de la déviation imprimée au globe oculaire est vraiment une indication insuffisante pour nous permettre de trancher cette question, car les tumeurs nées des différents points que nous venons d'indiquer, dévient toutes l'œil en bas, en avant et en dehors, à des degrés différents, difficiles à apprécier.

La diaphanoscopie ne peut nous donner qu'un seul renseignement : le sinus est clair, l’ostéome n’en vient donc pas. En présence d’une cavité sinusienne opaque à la transillumination, nous ne pourrons pas affirmer que l’ostéome y a son origine, car un empyème du sinus

Ho

frontal peut coexister avec une néoplasie ayant son point d'implantation sur un des os avoisinants. Seule, la radiographie pourra ici nous renseigner avec certitude.

Notre première intention était de faire, dans notre étude du diagnostic différentiel, une place à la description de l'examen aux rayons X d’un ostéome de l’angle interne de l’œil, Mais la radiographie joue, à notre avis, un rôle si considérable dans l'examen clinique des malades atteints de l’affection qui nous intéresse et donne, au point de vue opératoire, des indications si précieuses, que nous avons jugé préférable de lui consacrer, à la suite de celui-ci, un chapitre spécial.

La symptomatologie des ostéomes de l’ethmoïde développés dansles fosses nasales est, comme pour ceux propagés dans l’orbite, une symptomatologie d'emprunt.

Bien plus longtemps que dans l'orbite, la tumeur reste méconnue, car l'attention du malade n’est pas attirée ici par la présence de l'exostose qu'il ne peut voir : le médecin lui-même ne la soupçonne pas bien souvent. La plupart du temps, ces malades viennent consulter soit à la suite d’un traumatisme, soit pour de la gène respiratoire qui va en augmentant, soit encore parce qu’ils se plaignent d'un écoulement nasal, ou de larmoiement, ou d'épistaxis répétées, ou bien encore de douleurs névralgiques. L’ostéome alors a déjà acquis un certain volume. Au début, nous le répétons, sa présence passe complètement inaperçue, mais, au fur et à mesure qu'il se développe, les fosses nasales se prennent, et l’on assiste alors à une succession de symptômes presque toujours les mêmes : d’abord, obstruction nasale unilatérale, puis installation insidieuse et progressive de la gêne respiratoire; souvent l’odorat s'émousse petit à petit, pour aboutir à l’anosmie complète, le malade éprouve une sensation de plénitude nasale, et se plaint d’un enchifrénement constant accompagné d’écoulements purulents ou non. Le développement de la tumeur peut déterminer des compressions