SYMPTÔMES - DIAGNOSTIC - PRONOSTIC

La symptomatologie des ostéomes de l’ethmoïde est. presque uniquement une symptomatologie d'emprunt. En effet, cette tumeur est remarquable par sa bénignité propre et son indolence; tous les symptômes par lesquels elle se manifeste ne sont que l'expression des désordres, qu'elle provoque dans les cavités avoisinantes par son intrusion. Il nous a donc paru rationnel de commencer ce chapitre, consacré à l’étude clinique des ostéomes ethmoïdiens, par un rappel anatomique des rapports de cet os.

De par sa situation dans le massif osseux de la face, aux confins des cavités du sinus frontal en haut, du sinus maxillaire en bas, du sinus sphénoïdal en arrière, l'ethmoïde, os impair et médian, mérite bien la dénomination de carrefour ethmoïdal que lui donna Zuckerkandl].

Les cellules qui constituent les masses latérales de l’ethmoïde consistent en cavités pneumatiques, de nombre et de dimensions variables, agglomérées de la façon la plus irrégulière; elles sont séparées par de minces lamelles osseuses qui donnent à l’ensemble l’aspect d’un nid de guêpes. Cette irrégularité justifie le nom de labyrinthe ethmoïdal que l’on donne à ses cavités (Zuckerkandl). Les cellules ethmoïdales proprement dites, qui occupent les parties centrales de l'os, sont formées exclusivement par l’ethmoïde; celles qui sont à la périphérie des masses latérales ne sont en réalité que des demi-cellules, complétées par d’autres demi-cellules appartenant aux os avec lesquels s'articule l’ethmoïde, d’où la formation de cellules ethmoïdo-frontales en haut,

En éa AL ethmoïdo-sphénoïdales en arrière, ethmoïdo-palatines et bas et en arrière, ethmoïdo-maxillaires en dehors.

La division des cellules ethmoïdales en deux groupes, l’un postérieur, s’ouvrant dans le méat supérieur, l’autre antérieur, de dimensions moindres, aboutissant un peu en arrière de l’infundibulum dans le méat moyen, est très nette pour certains auteurs (Testut, Andrews), et n’a rien d’absolu pour d’autres (Zuckerkandl, de Closmesnil).

Sur la partie la plus externe de chaque masse latérale, les cellules sont fermées par une écaille osseuse mince, carrée. C’est l’os planum qui appartient entièrement à l’ethmoïde; articulé en haut avec le frontal, avec le maxillaire supérieur en bas, avec l’unguis en avant, et, en arrière, avec le sphénoïde et le palatin, il constitue une large portion de la paroi interne de l'orbite.

Nous n’insisterons pas sur la bulle ethmoïdale, prolongement pneumatique des cellulesethmoïdales dans le cornet moyen, qui peut atteindre 26 millimètres de long, et déplacer parfois latéralement le septum nasal (Anprews, The Medical Record, IX, 1885).

De la face interne des masses latérales, qui constitue la paroi externe des fosses nasales, se détachent deux minces lamelles osseuses qui se portent en bas et en dedans, en s’enroulant plus ou moins sur elles-mêmes. Ce sont : le cornet supérieur ou cornet de Morgagni, et le cornet moyen, beaucoup plus grand que le précédent. Chacune de ces lamelles osseuses intercepte, entre sa face externe ou concave, et la face de l’ethmoïde dont elle s’est détachée, un espace qui porte le nom de méat.

Dans le méat supérieur s'ouvrent les cellules ethmoiïdales postérieures et le sinus sphénoïdal ; dans le méat moyen viennent s'ouvrir les cellules ethmoïdales antérieures, et les sinus frontaux, qui débouchent à sa partie antérieure et supérieure par l'intermédiaire de l'infundibulum, cellule ethmoïdale dont l'ouverture supérieure, fort large, est coiffée par le sinus frontal qu’elle continue,

L'ethmoïde a donc des rapports importants avec les fosses nasales, à la constitution desquelles il participe. Il

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est également en relations intimes avec la cavité cranieune, surtout par sa lame horizontale ou lame criblée, et, par la portion supérieure de sa lame verticale, l’apophyse crista galli.

Ce rapide aperçu anatomique nous montre quelles sont les différentes cavités dans lesquelles peut se faire Jour un ostéome débutant en un point quelconque du labyrinthe ethmoïdal.

L’orbite et les fosses nasales, soit séparément, soit en même temps, sont les deux cavités où l’ostéome de l’ethmoïde se développe Le plus fréquemment. Dans les 35 observations que nous avons pu recueillir et que nous publions pages 35 à 66, 15 fais l'orbite seul est envahi, 10 fois la tumeur se propage dans les fosses nasales, 6 fois les fosses nasales et l’orbite sont envahis en même temps. Les autres cavités, telles que le sinus maxillaire et le sinus frontal, ne sont atteintes que secondairement par des prolongements de la tumeur (Obs. IX, XXXI, XXXII).

Qu'il se développe dans l’une ou l’autre de ces cavités, l’ostéome de l’ethmoïde présente des caractères évolutifs identiques; jamais, en aucun moment de son évolution, cette tumeur ne donne lieu à de l’engorgement ganglionnaire, et, l'absence de phénomènes de dégénérescence et de métastase est une règle qui n’a pas encore eu d'exception. La clinique confirme ainsi la bénignité de cette néoplasie, déjà établie par l’anatomie pathologique.

La lenteur de leur développement est un autre caractère de ces tumeurs; celles de nos observations, qui en signalent la durée, nous montrent qu’elle est toujours de plusieurs années : 4, 8, 9, 15 ans et plus (Obs. I, IE IV, VI, IX, X, XII, XX VII).

Quand l’ostéome de l’ethmoïde se propage dans la cavité orbitaire, ce qui est le cas le plus fréquent, il se manifeste par une symptomatologie essentiellement oculaire. C’est pour cela d’ailleurs que la plupart des observations sur cette tumeur ont été publiées dans

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des ouvrages ophtalmologiques, et étudiées par des ophtalmologistes, spécialistes auxquels les malades s'adressent en premier lieu.

Les symptômes généraux des ostéomes de l’ethmoïde développés dans l'orbite sont ceux de loutes les tumeurs de cette cavité, à l’évolution desquelles les classiques décrivent trois stades : dans le premier, le néoplasme ne détermine que des douleurs vagues et des troubles oculaires peu accentués; un second, caractérisé par l’exophtalmie; un troisième, dans lequel la tumeur apparaît à l'extérieur et devient accessible à l’examen direct. Ceci n'est pas tout à fait exact quand il s’agit de nos ostéomes, car la tumeur osseuse est le plus souvent palpable et visible dès le début (Obs. 1, IE, V, VIT, X, XI, XIE, XII, XIV, XXIX, XXXIH, XXXIIL et XXXIV), [14 fois sur les 17 observations] el cela à cause de sa situation relativement peu profonde dans l'orbite. Dans deux seulement de nos observations (XVIIT et XXIV), l'apparition de la tumeur a été précédée par la céphalée et les troubles oculaires, suivis d’exophtalmie.

A l'examen, on constate, à l'angle interne de l'œil, une tumeur arrondie, de contours souvent irréguliers, à surface mamelonnée, de dimensions variables, pouvant atteindre le volume d’une grosse noix (Obs. XXV), qui donne au toucher une sensation de dureté comparable à celle que procure l'os ou l’ivoire. La plupart du temps, la peau n’adhère pas à la tumeur, mais celle-ei est toujours intimement accollée au plan osseux sous-jacent.

La seule observation se rapportant à des ostéomes hbres de toute attache est celle de Tillmans/ et encore s'agissait-il d'ostéomes contenus dans les sinus frontaux.

En pénétrant dans la cavité orbitaire, l’ostéome de l’ethmoïde refoule devant lui le globe oculaire, qui subit ainsi une déviation progressive en sens opposé. Cette déviation se fait en général en bas et en dehors, et elle est d'autant plus accentuée que le développement de la tumeur est plus avancé.