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nerveuses qui provoquent des névralgies très douloureuses et Lenaces.

Signalons encore la présence fréquente de l’épiphora due à lPobstructüion du canal lacrymal par la tumeur.

A la rhinoscopie antérieure, on constate qu'une des fosses nasales est obstruée par une tumeur arrondie, irrégulièrement mamelonnée, de dimensions variables: d’une fixité absolue, elle adhère par contact intime à ia paroi externe des fosses nasales, et, quand son développement est avancé, au plancher et au septum. Ses limites supérieures sont impossibles à reconnaître.

La muqueuse qui la recouvre est tantôt rose et normale, tantôt gris rosé ou pâle; bourgeonnante quelquefois, elle peut s’ulcérer par la suite, laissant ainsi à nu le issu néoplasique. Très rarement un écoulement fétide peut apparaître alors, pouvant induire en erreur quant au diagnostic.

Fréquemment on constate, en même temps que la néoplasie, la présence de polypes muqueux des fosses nasales en plus ou moins grand nombre (Obs. VIII, XVI, XXVIT et XXVII).

La consistance de la tumeur, éprouvée avec le stylet, est exactement celle du tissu osseux. Si on veut en suivre les contours, on arrivera, quand l’ostéome n’est pas encore trop développé, à passer entre sa face inférieure et le plancher nasal, entre sa face interne et le septum; mais c'est en vain que l’on cherchera à contourner ies autres faces. |

Dans le cas où la néoplasie atteint un volume important, comme dans celui du Professeur (ravello, tout essai de délimitation des contours est rendu impossible par l'intimité du contact de la tumeur avec les parois de la fosse nasale.

Si on abandonne l'affection à elle-même, la tumeur, s’accroissant toujours, arrive à déterminer des déformations faciales quelquefois considérables,

L'examen du rhino-pharynx ne donne, en général, pas de résultat; une seule observation, à notre connaissance,

en rapporte l’obstruction par un ostéome de l’ethmoïde ou un prolongement de cette tumeur (Hilion:"ObsAb; et encore l’origine ethmoïdienne de celle-ci n’est-elle pas certaine. Vohsen signale dans le naso-pharynx de sa malade la présence d’un volumineux polype mou (Obs. XIV).

Les choanes sont libres quand la tumeur est de volume moyen. Mais quand la néoplasie atteint un certain développement, elle peut obstruer complétement la choane correspondant à la fosse nasale envahie (Obs. XVII, Laurens).

Diagnostic différentiel. — On devra distinguer l’ostéome de l'ethmoïde des différentes affections qui peuvent le simuler au niveau des fosses nasales. Il ne sera pas confondu avec les tumeurs bénignes ou malignes susceptibles de se développer dans le nez. Sa consistance, l'absence de dégénérescence et d’envahissement ganglionnaire, le distingueront des unes et des autres.

La bulle ethmoïdale anormalement développée à l’intérieur du cornet moyen peut simuler l’ostéome et là, le diagnostic sera vraiment délicat et ne pourra être tranché que par la radiographie.

A première vue, un chondrome peut, par son aspect et sa dureté apparente, faire croire à un ostéome, mais la ponction permettra de différencier la consistance osseuse de la consistance cartilagineuse.

L’exostose syphilitique peut prêter à confusion; l’erreur à déjà été commise par Coakley, de Londres, en 1899; mais la réaction de complément et le traitement d’épreuve imposeront le diagnostic.

Quand, en un point quelconque de la tumeur, la muqueuse s’est ulcérée, donnant lieu à un écoulement fétide, ce qui est exceptionnel d’ailleurs, on peut penser à un rhinolithe, affection rare, mais dont nous avons pu, personnellement, observer deux cas en moins de quinze Jours. Le diagnostic sera fait par la constatation que toute la surface du rhinolithe est dépourvue de

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muqueuse, alors que celle-ci ne manque que sur la par- Ue ulcérée d’un ostéome ; que, d'autre part, le rhinolithe est mobilisable, alors que les ostéomes sont adhérents aux parois des fosses nasales.

Une ulcération sanieuse dont le fond offre une résistance osseuse pourrait faire penser à un séquestre syphilitique : le B. W. pourra encore ici nous donner de précieux renseignements.

Le diagnostic d'origine des ostéomes des fosses nasales présente un intérêt aussi considérable que celui des ostéomes orbitaires, pour les mêmes raisons que nous avons déjà indiquées en étudiant ces derniers. Il sera, ici, encore plus difficile de reconnaître avec certitude la provenance d’une de ces tumeurs.

La branche montante du maxillaire, Le sinus maxillaire, la cloison et surtout l’ethmoïde, peuvent lui donner naissance.

La diaphanoscopie nous renseignera sur l’origine possible de la tumeur dans le sinus maxillaire, mais, ici encore, l'interprétation de ses résultats sera discutable, toujours en raison de la coexistence possible d’un empyème de la cavité sinusienne, ou de l’envahissement de cette cavité par le prolongement d’une tumeur développée à partir d'un autre point.

Les ostéomes de la branche montante du maxillaire déterminent des déformations faciales très précoces, mais cela ne peut vraiment suffire à imposer un diagnostic. Aussi, est-ce encore de la radiographie que nous devrons attendre toutes les indications nécessaires sur l’origine d’un ostéome des fosses nasales,

Quand ils se développent à la fois dans la cavité orbitaire et dans les fosses nasales, les ostéomes de l’ethmoïde se traduisent par une symptomatologie mixte, oculaire et nasale, la prédominance de l’une ou de

l’autre variant suivant les cas.

Pronostic. — Les ostéomes de l’ethmoïde sont, nous l’avons vu, des tumeurs essentiellement bénignes

aupointdevue analomo-pathologique. On a dit d’euxque, bénins histologiquement, ils étaient cliniquement malins. En eflet, ces tumeurs dont l’évolution lente et insidieuse ne s'accompagne jamais d'engorgement ganglionnaire, qui, d'autre part, ne donnent jamais lieu à des métastases et n’infiltrent jamais les organes voisins, peuvent, par suite de la progression ininterrompue et régulière de leur accroissement, déterminer des ravages considérables au niveau des cavités et os qu'elles envahissent ou refoulent.

Abandonné à lui-même, l’ostéome continuera à croître et, quoique la durée de son évolution soit grande, finira par être cause de troubles extrêmement graves : dans l'observation d'Hilton que nous publions sous le n°1, on lit que, sous la pression de l’ostéome, l'œil finit par éclater. Malheureusement, si la publication de ce cas nous montre jusqu’à quel point un ostéome de l'orbite peut être redoutable pour l’æil si on le laisse évoluer, elle ne nous permet pas de la faire contribuer à l'étude du pronostic des ostéomes de l’ethmoïde, car elle est la seule, de toutes les observations que nous rapportons, qui relate un cas où l’origme ethmoïdienne de la tumeur n’est pas certaine.

Il ne semble pas que l’ostéome de lethmoïde ait tendance à provoquer des troubles aussi graves. S'il arrive à déterminer des déformations faciales importantes ou des troubles oculaires très prononcés, on ne le voit dans aucune autre relation être la cause de pareils rava-

ges. Toutefois, les observations sur lesquelles nous.

basons notre argumentation rapportent des cas où la tumeur a été opérée, et il faut attribuer à l’opération seule, croyons-nous, la bénignité apparente de l'évolution des ostéomes de l’ethmoïde.

De Stella, dans un travail présenté à la Société de Laryngologie belge en 1905, appelle l'attention sur les tumeurs osseuses de l’ethmoïde, car celles-ci s'accompagnent, d’une façon très précoce, d’ulcérations très graves du nerf optique pouvant entraî-

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Te ner une cécité absolue si on neles enlève pas à temps.

Il faut croire que, dans les observations que nous avons rassemblées, l'opération a toujours été faite à temps, car cet auteur est le seul, avec Von Bergman, à signaler un cas d’amaurose due aux lésions provoquées par un ostéome de l’ethmoïde. Si les troubles visuels existent en général, ils ne sont, nous semble-t-il, ni plus graves, ni plus précoces que ceux provoqués par les ostéomes orbitaires qui ont leur origine en d’autres points que sur l’ethmoïde,

La constatation la plus remarquable que l’on puisse faire, au sujet de leur développement, est que les ostéomes de l’ethmoïde ne se propagent ni n’envoient Jamais de prolongements dans le crâne. Il n'existe pas, à notre connaissance, d’observalion rapportant un cas d'ostéome ethmoïdien propagé dans la cavité cranienne. Ceci le différencie essentiellement des autres ostéomes de la face qui, si on les laisse évoluer, amènent quelquefois la mort par leur propagation dans celte cavité.

La nécessité d'opérer les ostéomes, qu'ils soient d’origine ethmoïdienne ou non, est actuellement reconnue par la plupart des praticiens. On ne saurait plus, à l’heure actuelle, rejeter l'intervention, comme le faisaient Berlin, Panas, Mydi.

Sur nos trente-quatre observations, trente-deux rapportent des cas où l'opération à eu lieu. Il ÿ eut viagt-neuf guérisons, deux récidives qui, opérées à nouveau, se terminèrent par la guérison, et une seule mort par méningite purulente aiguë, chezune malade de Knapp (Obs. VIII). Ce dernier ne considérait pas l'issue fatale de ce cas comme due à l’opération, mais bien à un état défectueux des cellules ethmoïdales et sphénoïdales qui, d’après lui, aurait, tôt ou tard, fini par tuer la malade.

En résumé, les ostéomes de l’ethmoïde ne revêtent un véritable caractère de gravité que si on les laisse poursuivre leur évolution.

Il y a grand intérêt à les diagnostiquer dès que pos-

sible, car, moins la tumeur sera développée, moins seront importantes les lésions provoquées par sa propagation.

L'opération qui presque constamment se termine par la guérison, devra être pratiquée dans le délai le plus court. Le pronostic opératoire sera commandé, dans une grande mesure, par la mobilité et l’adhérence au squelette

de ces ostéomes, surtout lorsqu'ils se propagent au

voisinage de l'étage antérieur du crâne; leur mobilité.

permettra à l’opérateur de les énucléer facilement, sans crainte d'ouverture des parois craniennes; leur adhérence, au contraire, obligera à une véritable sculpture de l’ostéome au ciseau et au maillet, avec des risques d'irradiation fissuraire vers la lame criblée (Worms, Société de Laryngologie des Hôpitaux de Paris, 1926.)

[l va de soi, qu'à degré d’adhérence égale, les ostéomes éburnés seront d’un pronostic opératoire beaucoup plus réservé que les ostéomes spongieux.