TRAITEMENT

Les ostéomes de l'orbite ne sont: justiciables que d’une thérapeutique chirurgicale.

Toutefois certains auteurs préconisent d'instituer toujours en présence d’une tumeur osseuse orbitaire un traitement d'essai antisyphilitique qui, au cas d’un diagnostic erroné, ferait disparaitre sans opération une exostose due au tréponème. $

On pourra donc dans les cas douteux essayer un traitement spécifique maissi lesrésultatsse fontattendre, il faudra songer aux lésions implacablement progressives du nerf optique écrasé par la tumeur et troquer sans retard le mercure ou l’arsenic contre le bistouri.

Faut-il opérer tous les ostéomes de l'orbite ? Là-dessus grande divergence d'opinions. Panas peut être rendu pessimiste par quelques insuccès préconise une grande sobriété d'intervention et surtout recommande de ne point opérer les ostéomes très adhérents aux os de l'orbite. « Ce serait un leurre, écrit-il, que de tenter de les en séparer. » a IRAN

Bcrnhaupt, Mackenzie, Demarquay conseillent de n'intervenir que le moins possible dans ces affections et restreignent fortement les indications opératoires en recommandant de négliger les petites tumeurs indolores quin’ebtrainent pas de complicalions inflammatoires et

de ne pas s'attaquer aux trop volumineux ostéomes accompagnés de complications oculaires. Tout au plus proposent-ils d'énucléer l'œil si la fonction visuelle est perdue ou siles douleurs sont trop vives.

Commentant ces théories, De Wecker bien que conseillant la prudence, estime qu’elles sont mauvaises car dit-il « si un sacrifice est ici à faire il doit être fait aux dépens de la tumeur et non pas de l'œil ».

M. le P: Terrien propose de s’abstenir quand la radiographie a décelé des prolongements craniens. M. le Pr Lagrange est partisan de respecter les ostéomes à évolution lente et n’entraînant pas de désordres sérieux, mais il estime « qu’on peut entreprendre avec 94 % de chances de succès l’opération d’un ostéome orbitraire, tant que le cerveau n'est pas manifestement intéressé ».

Ces opinions autorisées, les progrès de la chirurgie cranienne et de l’antisepsie, la certitude où nous ‘sommes que la tumeur ne régressera pas mais au contraire augmentera de volume, la crainte de lésions optiques ultérieures irréparables nous incitent à considérer l'intervention chirurgicale comme parfaitement justifiée dans la presque totalité des cas d’ostéome de l'orbite.

Quelle technique suivre pour l’exérèse de la tumeur ? Ce qui fait la difficulté particulière de l'ablation des ostéomes orbilaires c'est qu’ils se trouvent au voisinage d'organes extrêmement délicats: œil, paquet vasculo-nerveux, lame criblée de l'ethmoïde... qui doivent être ménagés à tous prix. D'autre part il importe de

Liose.

réduire au minimum les délabrements de la face surtout quand il s’agit de sujets jeunes. Ce sont ces considérations qui ont conduit à la recherche de procédés susceptibles de mieux conserver l'esthétique de la face ou l'anatomie des fosses nasales et qui varient néces- - sairement suivant le volume, la situation, la forme de la tumeur osseuse,

On ne saurait donc tracer de lignes de conduite uniforme, mais cependant on retrouve dans toutes les interventions quatre temps fondamentaux :

‘49 Aborder l’ostéome;

2° L'isoler ;

39 Lui faire un chemin ;

49 L’extraire. :

Mais dans la pratique ces divers temps ne se suivent pas dans un ordre rigoureux. Evidemment l'abord et l'extraction de la tumeur, alpha et oméga de l'intervention ne sauraient changer de place, mais suivant les dimensions et le siège de l'osléome, suivant la technique et les goûts de l'opérateur, l'isolement et la création d'une voie d'abord peuvent sans inconvénients être intervertis.

Pour ne point scinder la description des techniques opératoires nous décrirons un premier temps unique :

PremigrR TEMPS, — Aborder l’ostéome et lui faire un chemin. — Suivant le siège et la grosseur de ces tumeurs les voies d'abord les plus diverses ont été proposées.

Les petits ostéomes du rebord orbilaire peuvent justifier par leur situation superficielle les voies d'accès trans-

palpébrales proposées par Acrel et par Maisonneuve,

Mais la grande majorité des ostéomes situés derrière le globe oculaire qu'ils repoussent en avant naissent de la partie interne de l'orbite et ont d’étroites connexions avec les os et les sinus voisins. Pour en pratiquer l’exérèse divers procédés sont à notre disposition.

Dans les cas de tumeur petite ne dépassant pas le volume d'une noisette et dénuée de prolongements on pourra opérer par la voie péri-orbitaire suivant la méthode de Letenneur de Nantes. L'incision partant du bord inférieur du sourcil, contourne l'angle interne de l'œil et vient se terminer au tiers interne de l’arcade orbitaire inférieure, En allant des téguments vers la profondeur on rencontre alors le tendon de l'orbiculaire et le muscle de Horner que l'on sectionne, puis le sac lacrymal qui repose sur la gouttière lacrymo-nasale. On le libère à la sonde cannelée et on le récline en dehors de façon à éviter la section des conduits lacrymaux.

On décolle au doigt l’aponévrose orbitaire et on aperçoit le tendon du grand oblique se rendant à poulie de réfexion à 1 cm. 5 au-dessus du sac lacrymal (la notion exacte de son siège permet autant que possible de ne pas la ruginer).

On sectionne l’aileron ligamenteux du muscle droit interne, on rugine autour de la tumeur l'unguis et la lame papyracée, après avoir refoulé au dehors au moyen d'un écarteur mousse le globe oculaire et la capsule de Tenon.

Cette méthode sera satisfaisante pour les petits ostéomes peu adhérents et ne nécessitant pas un grand espace

pour leur exérèse. Il est certain en effet que cette incision donne peu de jour et il serait illusoire de l'employer pour des ostéomes un peu volumineux.

Aussi le Pr Lagrange remarquant que l'obstacle à l'issue de la tumeur était le globe oculaire coincé entre l’ostéome et la paroi interne a-t-il imaginé un procédé inspiré de la méthode de Kronlein.

La méthode opératoire de Kronlein était destinée à permettre l’ablation de certaines tumeurs orbitaires, tout en respectant le globe, grâce à une résection temporaire de la paroi orbitaire externe.

Le volet ostépériostique à réséquer répond en dehors à la fosse temporale et est limité en arrière dans ses mouvements de charnière par le tendon du temporal.

Dans un premier temps on fait une incision courbe à convexité antérieure de la peau et des tissus sousjacents de la région temporale. Cette incision commencée en arrière de l’apophyse orbilaire externe croise à sa partie moyenne le rebord orbitaire qu'elle déborde et vient se terminer 2 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire inféro-externe.

Dans un deuxième temps par deux incisions obliques à la scie de Gigli on résèque un volet osseux :

L'œil étant repoussé en dedans par un écarteur on passe une scie de Gigli sur conducteur par la fente sphéno-maxillaire de la fosse temporale dans l'orbite et on scie l'apophyse orbitaire de l’os malaire à sa base. ‘Une section de l’apophyse orbitaire au niveau de la suture fronto-malaire suffit à libérer un volume osseux qui adhère par sa face postérieure aux téguments et