PARAGRAPHE II

Afin de mieux faire ressortir tout ce qui concourt à rendre superposables le premier de nos cinq cas et celui qui servit à Lapointe pour sa description de la pathogénie des ostéomes, nous publions d’abord l'observation résumée de ce dernier cas (Cf. Revue de Chirurgie, n° 11, 10 novembre 1912, p. 653 et suiv.)

OgservarioN I (Lapointe)

Louis D..., vingt et un ans, aucun antécédent pathologique ni héréditaire, tombé d’un échafaudage le 20 mars 1911, a eu la cuisse droite violemment heurtée par un madrier, dans sa chute. Pas de fracture, juste une ecchymose superficielle. Trois jours d'hôpital. Reprise du travail. Incapacité fonctionnelle progressive. Soumis à l'expertise de M. le D' Lapointe vingt-deux jours après l’accident. À ce moment cuisse notablement enflée, peau normale sauf varicosités superficielles marquées, du côté malade. Pas de ganglions. Tuméfaction profonde de consistance osseuse, sur la face antéro-externe du fémur, paraissant fusionnée entièrement avec lui et occupant sès deux tiers, avec ressauts assez nets à chaque extrémité; immobile. Légère hydarthrose du genou. Mouvements de la cuisse sur le bassin, normaux. Extension complète de la jambe sur la cuisse. Flexion active de la jambe sur la cuisse, douloureuse, ne dépassant pas 90 degrés. Température de 38-39 degrés à différentes reprises. Cet ensemble fait d’abord craindre un

ostéosarcome périostique diaphysaire réveillé par traumatisme :

deux mauvaises radiographies initiales laissent confirmer ce diagnostic, Toutefois l’hésitation devant la désarticulation de la hanche indiquée, fait temporiser quinze jours au bout desquels se manifeste une nette régression. On radiographie à nouveau, cette fois avec plus de succès et on pose le diagnostic net de myostéome probablement adhérent du fémur Opération soixante-six jours après l'accident. Ablation d'un ostéome inclus en plein muscle crural, relié au fémur par son pôle supérieur seulement. L'adhérence produit un mouvement de ressort. Le pôle inférieur de. la tumeur est kystique (liquide jaune). Cette adhérence longue et large est facilement détachée à la rugine. La surface extérieure de la tumeur est recouverte entièrement par des fibres musculaires pâles, œdématiées, sans infiltration sanguine. 11 n’y a ni capsule fibreuse ni plan de clivage. La surface du fémur est nettement lisse dans la zone d'implantation, mais recouverte de son périoste intact dans toute la partie inférieure à laquelle n’adhérait pas la pièce : Extirpation totale. Gicatrisation per primam. Sortie du malade dix jours après. La pièce osseuse avait 17 cent. 1/2 de long, 5 cent. 1/2 de large, 3 centimètres d'épaisseur (bord postérieur). La surface d'insertion sur le fémur avait 6 centimètres de long et 2 centimètres de large. L’auteur insiste sur la conservation du périoste sur le fémur en dehors de la surface d'insertion et aussi sur son absence à la surface d'implantation de la tumeur. Un mois après, le malade, revu à la radioscopie faisait neltement une petite récidive mais à l'endroit opposé, sur le fémur, à l’adhérence de la tumeur primitive, Mais revu trois mois après le malade, pour porter toujours la même récidive ni augmentée ni diminuée de volume, a retrouvé l'intégrité fonc-

tionnelle complète de son membre.

H, Villetard de Laguérie 2

JR 1 MONO ‘

Voici maintenant, tout à fait superposables comme on le verra, l'observation et la radiographie de notre malade. | |

Opsenvariox Il (personnelle).

François C..., vingt-trois ans, soldat au 67e régiment d’infanterie entre au Centre d’osseux de Chäâlons-sur-Marne, le 11 mai 1919, dans le service de M. le D' Alquier. C’est un solide garçon paraissant fortement charpenté, ayant fait trois ans et demi de campagne sans maladies ni blessures. Il n’accuse aucun antécédent personnel ni héréditaire. Il raconte qu'au mois de décembre 1918, employé à ce moment à la section hors-rangs, il a reçu en soignant un cheval, une ruade à toute volée sur la face antéro-externe de la cuisse droite. Pas de fracture, mais un hématome volumineux se produit et sa cuisse commence à enfler un jour ou deux après le traumatisme. On l'immobilise au lit à ce moment, et on le traite par la compression ouatée et les pansements humides. Au beut d’un mois l’hématome se résorbe, mais la cuisse bien qu'ayant perdu du volume considérable qu’elle acquit après le traumatisme reste encore nettement plus grosse que l’autre. Il se lève, part en convalescence, il reprend son service mais il subsiste une tuméfaction profonde, douloureuse, et une gène marquée de la marche, Puis avec le temps ces phénomènes augmentent d'intensité: sa cuisse grossit progressivement. La marche devient très douloureuse l’obligeant à boiter : elle devient bientôt impossible, À ce moment son unité étant aux environs de Châlons, il se présente au Centre et c’est là qu'il

est admis le 11 mai 1919.

À l’examen d’entrée on trouve la cuisse gauche notablement

François D... (11° observation)

enflée dans sa partie moyenne. Il y a à ce niveau une différence de 4 cent. 1/2 à la mensuration comparative avec l’autre cuisse. On sent sur la face antéro-externe du fémur une masse profonde allongée de consistance osseuse, immobile, paraissant faire corps avec l’os sur les deux tiers de sa longueur, On sent les limites inférieures et supérieures arrondies de cette masse d’une part à quatre travers de doigt sous le trochanter, et d’autre part à trois travers de doigt au-dessus de la rotule, Pas de ganglions pas de réactions inflammatoires de l'articulation du genou. La masse est nettement douloureuse au palper. Il y a une douleur sourde continue, même au repos. Mouvements de la cuisse sur le bassin, normaux. Extension complète mais un peu douloureuse de la jambe sur la cuisse. Flexion douloureuse et très limitée de la jambe sur la cuisse. Il n’y a pas de température (il y en aurait eu un peu après l'accident ?) La peau du membre est tendue, un peu luisante, mais normale.

On radiographie le malade le 15 mai r919. Nous en donnons l'épreuve ci-contre. On distingue nettement une masse osseuse, de contours plus ou moins nets à certains endroits, parsemée de taches claires et sombres alternativement. Cette masse paraît en connexion par endroits avec le squelette. On pense de suite à un myostéome adhérent du fémur. Toutefois on attend, l’état général excellent et les douleurs un peu calmées par le repos, n’indiquant pas une intervention immédiate nécessaire; une seconde radiographie exécutée le 1°" juin, ne montre ni progression, ni extension de la tumeur. Une réaction de Bordet- Wassermann se montre négative. Il n’y a toujours pas de fièvre et l’état général est excellent. On décide d'intervenir le 11 juin 1910. Opérateur M. le D' Alquier. Assistant V, de Laguérie.

Anesthésie générale à l’éther par À. Leclerc.

. On pratique le long du bord externe du droit antérieur une incision de 25 centimètres de long, on récline à l'intérieur ce même muscle et une incision médiane entre les deux vastes fait tomber sur une tumeur osseuse incluse en plein muscle crural. On dilacère ce muscle pour en extraire la pièce osseuse qu'on trouve adhérente à la face externe du fémur par sa partie moyenne formant un large pédicule dont la base d'implantation sur l'os mesure près de 8 centimètres de long sur 3 centimètres. de large. Ce pédicule est entièrement recouvert de toutes parts par le périoste qui se continue d’ailleurs sur toute la surfäce de: la tumeur par une sorte de coque fibreuse de laquelle il est impossible de le différencier et qu'il paraît bien constituer. D'ailleurs les fibres musculaires du vaste externe qui s’insèrent. également sur cette coque le font directement par leurs fibres qu'il nous a été relativement facile de suivre jusqu’à leur point d'implantation sur la surface de la tumeur: ces fibres étaient écartées, comme distendues par la tumeur, un peu pâles et œdématiées. La pièce osseuse ressemble à un coquillage allongé dont la partie concave aurait été appliquée contre l'os. La partie supérieure qu'on pourrait comparer à la charnière du coquil= lage, à 4 cm. 1/2 d'épaisseur. La pièce, creuse à son intérieur, à 19 cm. 1/2 de long, sur 7 centimètres dans la plus grande largeur. C'est une masse d’un tissu compact, tantôt spongieux. Nous donnons ci-contre les photographies de cette pièce. Il fallut sculpter en plein tissu musculaire (crural et vastes) pour la dégager. Puis on sectionne au ciseau le long et mince pédicule, qui réunissait la tumeur au fémur. La surface du pédicule, adhérente au fémur était ramollie, friable, rouge, épaissie, vas= cülarisée: tout indiquait une ostéite très nette en ce point.

Après avoir ruginé le périoste à 2 centimètres en dehors du

François D... (II° observation) Photographies face antérieure et postérieure

LÉ AMEN Li

pédicule et l'avoir réséqué, on creuse à la gouge une large tranchée dans la compacte externe, enlevant tout le tissu osseux d’aspect malade, jusqu'à découvrir l'os sain. On suture les muscles plan par plan après hémostase soignée. On draine la partie inférieure de la plaie, suture de la peau aux crins de Florence.

Quinze jours après, guérison complète et départ du malade, Nous avons eu la bonne fortune de le revoir le 20 novembre et de pouvoir le radiographier. Aucune récidive. Il a retrouvé l'intégrité fonctionnelle complète de son membre et exerce à

nouveau dans la vie civile son métier de charretier.

Les deux cas on le voit, sont bien superposables, à cette différence près, que toute la pièce osseuse que nous avons vu extraile était, dans notre cas, creusée d’une vaste cavité et très nettement entourée, sans solution de continuité par le périoste se réfléchissant à nouveau ensuite sur tout le reste du fémur. Il nous a paru intéressant, dès le début de ce travail d’établir ce parallèle entre les deux cas avant de citer les quatre autres que nous avons observés. Nous nous réservons d’y revenir plus loin en décrivant ces autres cas.