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Diagnostic. — Il n’est pas toujours facile d’établir un diagnostic précis entre les ostéosarcomes du maxillaire inférieur et certaines tumeurs qui frappent cet endroit du squelette. La confusion est possible avec les tumeurs bénignes telles que fibrome, chondrome, ostéome, avec les kystes des mâchoires, l’actinomycose, les anévrismes de l'os, la syphilis tertiaire, les ostéites et périostites, et avec les tumeurs épithéliales.

La consistance dure des fibromes, chondromes et ostéomes, d’ailleurs, très rares en cet endroit, leur marche très lente, l’absence d’engorgement ganglionnaire ou d’ulcération malgré leur volume, la longue conservation de l’état général, sont des caractères qui permettent de distinguer ces tumeurs bénignes des ostéosarcomes.

Très souvent, une ponction exploratrice lèvera seule les doutes entre un kyste de la mâchoire et un sarcome, surtout lorsque le kyste est intra-osseux. Quand il s’agit d’un kyste dentifère, il est un signe spécial : c’est l'absence d’une dent du côté de la mâchoire où siège le kyste. Dans le cas de tumeur maligne, d’ailleurs, le développement est plus rapide, les douleurs plus vives, et l'infection ganglionnaire

assez précoce.

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L'actinomycose cervico-faciale se reconnaîtra à un trismus permanent, précoce, à une douleur plus ou moins vive vers les dernières molaires ou l’angle inférieur de la mâchoire, à l'intégrité remarquable du rebord alvéolaire et de l’os, du moins pendant sa première période d'évolution, et surtout à la présence des fameux « grains jaunes » dans le pus, lorsque la tumeur est ulcérée.

Nous ne dirons rien du diagnostic avec les anévrysmes de l'os maxillaire, car ces anévrysmes, ces tumeurs érectiles osseuses, ne sont que des néoplasmes où l'élément vasculaire a pris un développement prépondérant par rapport à l’élément morbide celiulaire. Il ne s’agit, le plus souvent, que d’un ostéosarcome télangiectasique, pulsatile, dont la réductibilité est moins complète que dans un anévrysme vrai.

On peut prendre également une syphilis tertiaire pour un ostéosarcome du maxillaire, surtout au début de la nodosité gommeuse; et nous avons vu le diagnostic rester en suspens jusqu’à l'épreuve du traitement spécifique. Mais même sans cette épreuve il est possible, après un certain temps, de faire le diagnostic, car la néoformation syphilitique n’acquiert jamais le volume souvent considérable d'un sarcome.

Les ostéites, les périostites des maxillaires peuvent en imposer pour des ostéosarcomes; mais leur début, très souvent bruyant, les phénomènes généraux parfois modérés, quelquefois d’une grave intensité, qui les ‘accompagnent, empècheront de faire

CPE la confusion. Tous les doutes seront levés, lorsque la tuméfaction aura évolué vers la suppuration, et que le pus se sera fait jour, sous la forme d’un abcès, vers la muqueuse buccale ou vers la peau.

C’est avec les tumeurs épithéliales de la mâchoire que le diagnostic est le plus délicat, alors que le néoplasme n’est pas encore ulcéré; et l’on conçoit fort bien les hésitations du chirurgien, SU lorsque’existe, avec le néoplasme du maxillaire, un cancer du sein, comme dans notre observation II. Seul

l’examen histologique peut alors établir le diagnostic.

Traitement. — Le chirurgien qui se trouve en présence d’un ostéosarcome du maxillaire inférieur, doit se poser deux questions bien essentielles :

1° Quelles sont les indications ?

2° Comment les remplir ?

En un mot, faut-il enlever la tumeur ? Aucune contre-indication ne s’opposet-elle à l’exécution d’une opération radicale ou partielle ? Quand et comment doit-il l'enlever ? Nous allons étudier successivement ces deux côtés du traitement de l’ostéosarcome de la mâchoire inférieure.

Les contre-indications à l'intervention chirurgicale se tirent de l’état local et de l’état général. Il est évident que, si un malade se présente avec une tumeur. énorme, très mal délimitée, ayant déjà englobé les

tissus voisins dans le processus de dégénérescence,

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tel le cas qui fait l’objet de notre observation IV, on ne pensera pas un instant à proposer une Opération. L’on se gardera, de même, de faire semblable proposition à un individu dont la tumeur ulcérée évoluera depuis fort longtemps. et qui, par consé-

quent, sera par trop cachectisé, s’il n’est pas en état

de septicémié aiguë.

L’âge du malade ne nous paraît pas être une bien grande contre-indication à une intervention, puisque l'on cite des cas où l'opération a été pratiquée à un âge très avancé — 64 ans —,et d’autres fois à un âge très jeune — 2 ans 1/2.

Mais une fois la question d'intervention posée, quelle méthode choisir ? |

D'après tous les auteurs classiques, les opérations économiques — résections, évidement — ne sont valables qu’exceptionnellement pour des sarcomes à myéloplaxes, espèce relativement bénigne, mais capable néanmoins de généralisation, ou pour des sarcomes périostiques circonscrits, accessibles, laissant le reste de l’os net et sain, bien encapsulés. En dehors de ces exceptions, « la chirurgie la plus conservatrice, comme l’a dit Ollier, est celle qui enlève le plus ». Dépasser largement le inal, voilà la règle.

Certes, nous nous gardons bien de nous insurger contre pareil précepte; mais peut-être conviendraitil, pour les ostéosarcomes du maxillaire inférieur, de se montrer moins systématique à refuser des opérations partielles, lorsque la tumeur est bien circonserite. Le résultat est sans doute plus durable dans

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| — 38 — les résections totales; mais il y a des inconvénients auxquels les malades ne veulent pas se soumettre, et qui consistent dans une forte asymétrie faciale, du fait de la résection d’une moitié de la mâchoire. Cela est à retenir, si l’on considère que ce sont principalement les femmes que frappent ces tumeurs. L'on nous objectera que l’asymétrie post-opératoire peut être corrigée par l'application d’un appareil de . prothèse ? Oui; mais le meilleur appareil prothétique ne remplacera jamais avantageusement ce que l’on aura pu laisser de la mâchoire, dans une résection partielle. Et même, nous ne sommes pas loin de pencher, dans bien des cas où le périoste est sain, pour le procédé préconisé parJ. Réverdin, dans notre observation VII, c’est-à-dire pour la résection souspériostée. On verra plus loin les avantages de ce mode opératoire. Plus de trois ans après l’intervention, dans ce cas, la guérison s'était maintenue ; et dans le cas de résection partielle, pour l’observation [, la récidive n’est survenue qu'après deux ans. Ici, pourtant, il ne s'agissait pas d’ostéosarcome à myéloplaxes, mais de la variété globo-cellulaire, et encore avait-on affaire à une tumeur d’origine centrale. Cela ne devrait-il pas nous encourager à pratiquer plus souvent la résection partielle ou la résection sous-périostée, d'autant plus que le traitement radiothérapique nous apporte un secours inespéré pour maintenir la guérison ?

Nous nous en voudrions, en effet, de ne pas parler de ce mode thérapeutique nouveau. Nous avons pu

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constater ses bons effets, à l'hôpital Saint-Antoine, précisément dans un cas d’ostéo-sarcome du maxillaire inférieur. Il s’agissait d’une petite malade que les chirurgiens avaient abandonnée parce que sa tumeur était inopérable. Après quelques séances de traitement radiothérapique, l'état général s'était amélioré, la tumeur avait notablement diminué de volume, et la cicatrisation de la surface ulcérée était en voie de se faire, au mois d’avril dernier. L’on peut, d’ailleurs, s’en rendre compte, car nous rapportons ce cas dans notre observation IV.

Puisque le résultat s'est montré si inespéré dans ce cas inopérable, n’est-il pas logique de croire qu’il ne sera pas moins bon après une résection partielle ou sous-périostée, et que le traitement parles rayons Rœntgen contribuera, non seulement à améliorer l'état des sarcomateux inopérables, maïs aussi à maintenir. la guérison, à empêcher toute récidive, après n'importe quel genre d'intervention chirurgicale ?

Nous partageons cet espoir avec les radiothérapeutes.