Société de chirurgie de Marseille, séance du 12 juillet

+ arr 44 Fan retentissement ganglionnaire dans l’aisselle; mais ce qui frappe tout d’abord, c'est une volumineuse grosseur du maxillaire, siégeant en avant du masséter gauche.

Cette grosseur, parfaitement lisse et arrondie, a le volume d’un gros œuf de poule ; ; la peau, intacte, est immobile sur la tumeur. Celle-ci fait également saillie à É intérieur de la bouche, et le repli gingivo labial a complètement disparu, refoulé par la tumeur, mais la muqueuse est saine. J'ajoute que cette tuméfaction est absolument indolore, et qu’elle gêne seulement la malade par son volume et les quohibets, que les gamins ne manquent pas de lui adresser. Sa consistance est d’une dureté excessive ; pas de ganglions sousmaxillaires. |

Il y a environ six ans que cette tumeur a commencé à évoluer ; aussi sa marche lente, sa dureté,‘sa forme arrondie sans bosselures, me la firent prendre pour un ostéome; mais la présence d’un épithélioma mammaire m’obligea à des réserves sur la nature maligne de l'affection, et je dus songer à un sarcome possible, malgré les symptômes en apparence bénins.-

Le 13 janvier, je fais sous chloroforme une incision parallèle au bord inférieur du maxillaire et J'arrive sur la tumeur, La rugine en main, Je décolle, avec une facilité excessive, le périoste, et mon étonnement s'accroît en voyant cette tumeur, pour ainsi dire encapsulée, s’énucléer avec une aisance imprévue La cavité buccale n’est pas ouverte; mais la table interne de l’os a disparu, rongée par la tumeur. Cette vaste cavité est fortement thermo-cautérisée et plombée avec de

la gaze. Deux jours après, la gaze est enlevée et en peu de

jours la cavité se comble,

PER 1 res

La tumeur enlevée est parfaitement ronde : elle est dure et blanche à la coupe; on dirait un fibrome extrêmement dur. Le professeur Alezais, à qui nous avons confié l'examen histologique, nous a remis la note suivante :

« Fragment fibreux très dur. Histologiquement formé de tissu fibreux, pauvre en vaisseaux et devenant byalin ; contient de petites cellules, et surtout des cellules à myéloplaxes assez nombreuses. Assez nombreux îlots de tissu présentant une colorabilité particulière, et des cellules devenant anguleuses, à prolongements fins, ressemblant à des cellules ostéoïdes. Ces caractères permettent de diagnostiquer un

» sarcome à myéloplaxes, à tendance ostéoïde et transformation fibreuse. »

En somme, il s’agit d’un sarcome à myéloplaxes, c’est-àdire d’une tumeur plutôt bénigne, surtout si l’on envisage sa variété, c'est à-dire sa forme ossifiante ou sarcome ostéoïde.

Son évolution lente, chez une personne âgée ; sa limitation sans diffusion aucune en font un sarcome central.

Un des cotés intéressants de cette observation est la facilité relative avec laquelle ceite tumeur a pu être énucléée et qui permet d’espérer une guérison sans récidive. k

Je tiens aussi à fixer votre attention sur la dualité des néoplasmes sur le même sujet. Je me suis déjà occupé de cette question, en 1890, en publiant à la Société médicochirurgicale des hôpitaux de Marseille, le cas d'une femme qui avait un fibromyome périvésical, Ces faits sont bien connus depuis la thèse de Ricard, faite sous l'inspiration des

idées aujourd’hui classiques de Verneuil.

Il est évident qu'un sujet peut être porteur de deux néo-

plasmes de structure différente ; mais le fait est plutôt rare

us 107

et lorsqu'on constate, sur la même personne, une tumeur du sein et une autre du maxillaire, il est difficile, malgré la symptomatologie locale, de ne pas voir dans ces deux productions la même origine histologique.

Dans le cas actuel je penchais pour une tumeur Ééniene ‘du maxillaire, et je n’ai fait des réserves qu'en raison de la tumeur du sein et de l’opinion de mes collègues qui admet-

taient la malignité.

Observation IIf

Sarcome ostéoïde du maxillaire inférieur. Résection.

Guérison, par MM. Ch. Lexormanr et P. LecÈNE.

Fille de 13 ans, entrée le 6 novembre 1904, à l'hôpital . Hérold.

L'enfant qui était amenée à la consultation pour toute autre affection (douleurs de croissance des membres inférieurs), présentait au niveau de la partie postérieure de la branche horizontale du maxillaire inférieur, à gauche, une

tuméfaction fusiforme,régulière, faisant une saillie du volume

d’un petit œuf.

Cette tumeur s’est développée insidieusement et progressivement; sans jamais être douloureuse : sa ss est lisse; la peau et la muqueuse qui la recouvrent sont normales < la consistance est uniformément dure ; il n’y a ni point dépressible, ni crépitation parcheminée, L'examen des dents correspondantes montre qu'il n'y a, de ce côté, que deux molaires ; une a été arrachée ; la dent de sagesse n’a pas encore poussé, mais 1l semble bièn que la cinquième molaire

fasse défaut. Aussi pense-t-on d’abord à un kysfe dentifère.

RE

Pour vérifier ce LT on fait un ponction explora-

trice du kyste à la seringue de Pravaz : l'aiguille traverse \

sans difficulté une coque osseuse mince, puis sa pointe se

trouve libre ; l'aspiration ramène alors du sang pur. Il s’agit

donc d’une tumeur solide centrale du maxillaire.

Première;opération le 1° décembre 1904 (chloroforme : position de Rose). — La muqueuse est incisée sur la tumeur dans le sillon gingivo-jugal et le périostite décollé. La coque osseuse est défoncée avec la gouge et l’on trouve, remplissant cette coque, une tumeur solide, élastique, assez friable, quine paraît pas adhérer aux parois osseuses de la loge ; celle-ci est lisse et régulière. On enlève aussi complètement que possible, avec la curette, tout le tissu néoplasique.

L’hémorragie, extrêmement abondante, est arrêtée par un tamponnement de la loge osseuse avec la gaze imbibée d’une solution d’antipyrine.

Suites.— L'’hémorragie ne s’est pas reproduite. La malade, un peu afémiée par la perte de sang, se remonte vite.

Les fragments de la tumeur enlevée ont été examinés histologiquement par Lecène qui a conclu à l'existence d'un sarcome ostéoïde et à la nécessité d’une intervention plus large (résection).

Avant de se décider à une nouvelle intervention, on a voulu tenter un essai de traitement radiothérapique. Cie a été entrepris au laboratoire de M. Sabouraud, à l'hôpital Saint- Louis (décembre-janvier). L'effet a été absolument nul. Non seulement la tumeur n’a pas rétrocédé, mais elle a contin ué à augmenter rapidement, A la fin de janvier 1905,son volume avait triplé et on sentait qu'elle infiltrait la branche hori-

zontale du maxillaire dans toute son étendue, dela symphyse

FES ve mentonnière à l’angle . il existait en outre ‘deux ganglions sous-maxillaires augmentés de volume.La résection de cette portion de l’os est indispensable.

Deuxième opération le 1 février 1905 (chlorof.). — Incision longeant le bord inferieur de l’os dans toute son étendue à 1 centimètre au-dessous de lui, et se relevant en avant pour remonter sur la ligne médiane, devant le menton jusqu’à 2 centimètres du bord inférieur de la lèvre. On commence par curer la fosse sous-maxillaire, enlevant les ganglions hypertrophiés et liant les vaisseaux faciaux. Puis on dénude les deux faces du maxillaire, en respectant la muqueuse buccale ; on fait cette dénudation avec le bistouri pour la face cutanée, avec le doigt pour la face profonde, sans recourir à la rugine et sans décoller je périoste. Quand on a ainsi achevé la dénudation de toute la portion extra-buccale des deux faces du maxillaire, on sectionne partiellement celui-ci à la pince coupante, en avant sur la ligne médiane, en arrière obliquement au niveau de l’angle (hémorragie ef jet assez volumineux par la dentaire inférieure ; compression). , La

bouche n’a pas encore été ouverte.

L’hémostase étant bien faite, on incise alors la muqueuse buccale sur les deux faces de l'os ; en deux coups de pince coupante, on en achève la section et on en extrait le tragment qui s'écrase dans les mors du davier, :

Puis immédiatement on ferme la bouche par un surjet au catgut unissant la muqueuse du plancher, le long du bord de la langue, et la muqueuse de la joue : l’hémorragie intrabuccale a été insignifiante. L’incision cutanée est ensuite suturée, en laissant à ses deux extrémités, le passage des

mèches.

Ag

Les suites ont été bonnes. Lavages répétés de la bouche à Veau oxygénée. Ablation des mèches, remplacées par des . drains, au bout de quarante-huit heures.

L’opérée a été nourrie, le premier jour, par un lavement alimentaire ; dès le lendemain, elle avalait les liquides sans difficulté et on a repris l’alimentation par les voies naturelles.

Actuellement (17 février), la cicatrisation est complète, sauf au niveau des points où passaient les drains.

L'examen de la pièce montre que la néoplasme, développé à l’intérieur de l'os, a creusé celui-ci en dédoublant ses deux tables ; sur une coupe du maxillaire inférieur passant par le milieu de la tumeur on voit que le néoplasme intra-osseux a complètement détruit tout le centre de los et qu’il ne reste plus que deux minces lames de substance osseuse normale en dehors ; quant à la masse néoplasique elle est blanchâtre, parsemée de points hémorragiques. Lorsqu'on essaie de cou- ‘ per la tumeur avec un scalpel,on sent qu'elle est infiltrée de parties calcaires.

Après décalcification complète de la pièce dans l'acide picrique et azotique, on pratique un certain nombre de coupes histologiques qui présentent toutes le même aspect. Au milieu d’un tissu conjonctif formé surtout de cellules fusiformes à noyaux volumineux et fortement colorés, on trouve un graud nombre d’ilots qui représentent des petits nodules osseux microscopiques ; Ces noyaux osseux sont en général de petite taille ; ils contiennent au plus-un ou deux ostéoblastes; ce qu'it y a de plu: remarquable c’est que ce sont les cellules fusiformes constituant la majeure partie de la tumeur qui, en s'entourant d'une coque de sels calcaires,

forment les îlots osseux. On ne retrouve pas les figures nor-

males de l’ossification avec ostéoblastes typiques et espaces médullaires interposés aux noyaux de substance osseuse ; en. un mot, ce sont les coulées des cellules sarcomateuses qui forment les espaces médullaires, et ce sont les cellules néoplasiques, pour la plupart fusiformes, qui jouent le rôle d’ostéoblastes. En quelques points, il existe de grandes cellules plurinuclées qui rappellent absolument les ostéoblastes de l’ossification HOrmale,

Voici maintenant de quelles conclusions MM. Lenormant et P. Lecène font suivre cette observation :

En résumé, il ne s’agit ici ni d'un sarcome fuso-cellulaire calcifié (puisqu'il y a des ostéoblastes à l’intérieur des nodules osseux), ni d’un sarcome ossifiant véritable, puisqu'on ne trouve pas, dans la tumeur, d’os adulte avec espaces médullaires typiques et travées osseuses complètes ; nous avons affaire avec un type intermédiaire que l’on peut appeler sarcome ostéoïde, puisque l'os formé par le néoplasme, n’a que les apparences du tissu osseux sans en posséder tous les caractères microscopiques. Les ganglions ne présentent que des

lésions d’inflammation chronique.

Dans l'observation III, publiée par MM. Ch. Lenormant et P. Lecène, nous avons vu que le traitement radiothérapique, commencé dans les premiers jours de décembre 1904, et continué jusqu’à la fin de janvier 1905, a été absolument nul dans ses effets, puisque la tumeur, pendant ce laps de temps, n’a fait que progresser, au point de tripler de volume.

Ra SUN

: À côté de cet insuccès, il nous paraît équitable de publier l'observation ci-dessous, avant de porter un jugement définitif sur les louables efforts des radiothérapeutes.

Le jeudi de chaque semaine, il est facile de constater, dans le service de M. le D: Béclère, à l'hôpital Saint-Antoine, les effets de leur méthode, née d'hier, sur un cas d’ostéo-sarcome du maxillaire inférieur, chez une fillette de 8 ans. Voici, d’ailleurs, cette observation, avec tous les renseignements qui nous ont été fournis par les parents et par le personnel du service, à qui nous adressons ici nos vifs remer-

ciements.

Observation IV (personnelle)

Fibro-sarcome à cellules rondes.

Agée de 8 ans, S. ne nous disent ses parents, a été élevée au sein pendant deux mois, puis au biberon; elle n’a jamais été malade jusqu’à l’âge de 15 mois, époque où apparut un « petit bouton » au niveau de la branche droite du maxillaire inférieur.

Ce bouton, gros comme une lentille, ne les inquiéta pas outre mesure, car il resta stationnaire pendant cinq ou six mois. Mais, tout à coup, il se mit à augmenter progressivement de volume, et les parents consultèrent un chirurgien

. de l’hôpital Trousseau, qui jugea l'opération contre-indiquée et conseilla le séjour de la fillette à la campagne. La petite S. B... avait alors ? ans. Un traitement interne à la teinture

| d'iode, conseillé par un autre docteur, et suivi pendant deux

mois, fut sans résultats. Justement alarmés par la marche lente, mais progressive, de la « grosseur », les parents allèrent, avec leur fille, trouver le chirurgien de l'hôpital des Enfants-Malades, qui jugea l’opération impossible et porta un pronostic fatal à brève échéance.

C’est alors que l’enfant fut envoyée à la campagne; mais au bout de cinq mois la tumeur s’ulcéra.

je COAUIEE à nouveau, le chirurgien ne se décida pas à in-

+ * tervenir.

Finalement, sur les conseils de M. le professeur Berger, l’enfant fut envoyée à l’hôpital Saint-Antoine, en vue du traitement radiothérapique, et voici l’exposé des examen et traitement auxquels elle fut soumise.

Examen clinique pratiqué le 17 août 1905. — Une tumeur volumineuse occupe tout le côté droit de la face. Elle prend naissance au niveau du lobule de l'oreille, s’avance sur la joue, passe au niveau de la commissure labiale, empiète sur le menton jusqu’à la ligne médiane et descend très bas au-devant du cou en s’arrondissant quelque peu. En arrière, elle déborde l’angle de la mâchoire et descend presque verticalement pour rejoindre le bord inférieur du néoplasme. Dans son ensemble, celui ci est globuleux; 1l atteint le volume des deux poings. Sa partie supérieure, ulcérée, a la forme et les dimensions d’une paume de main; l’ulcération est bourgeon: nante et fait elle-même saillie sur la tumeur ; elle saigne beaucoup et souvent, Le reste de la tumeurest très dur ; la peau est lisse, tendue et normale.

La paupière inférieure droite est en ectropion ; le nez et la bouche sont tortement déviés à gauche ; l’arcade dentaire

est également déformée.

La malade ne souffre pas, son état général laisse à désirer; elle dort mal et mange peu.

, + . . SPRELE . Q L’examen microscopique précise le diagnostic : fibro-sar-

come à cellules rondes, En voici le détail : l'épiderme est

très diminué, réduit à quatre ou cinq assises cellulaires. Sous

la poussée du der les cônes interpapillaires ont disparu et la limite entre le derme et l’épiderme forme une ligne horizontale. Derme : Un tissu conjonctif à mailles très serrées, limite des alvéoles, tantôt vides, tantôt pleines de sang, entourées de cellules rondes de sarcomes, petites et grandes, Nombreux vaisseaux ayant des parois propres; quelques capillaires dont les parois sont formées par les cellules sarcomateuses. Celles-ci forment par endroits des faisceaux enroulés, donnant à la coupe des anneaux concentriques. En certains points, les cellules sarcomateuses ont subi la dégénérescence hyaline et leurs noyaux sont à peine colorables. Les cellules sarcomateuses sont entourées d’un tiséa conjonctif très dense qui paraît être du tissu fibreux.

La radiothérapie est aussitôt commencée, à raison d’une séance par semaine, et de 3 H par séance. On irradie tantôt l’ulcération, tantôt le reste de la tumeur. Bientôt l'amélioration se manifeste; les hémorragies sont moins fré-

quentes, le néoplasme diminue de volume et l’ulcération est

moins large.

10 janvier 1906. — Par suite de cette amélioration, la bouche et le nez sont fortement déviés. En même temps, l’état général est meilleur ; l’appétit de la petite malade est maintenant normal.

10 mai 1906. — La tumeur diminue toujours de volume ; la paupière n’est plus en ectropion; la malade ouvre plus

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largement la bouche ; l'ulcération est moins irrégulière; elle présente une teinte rouge plus franche et de bon augure ; au milieu, se trouve un bourgeon dur, surélevé.

20 août 1906. — La tumeur et l’ulcération sont encore très diminuées : celle-ci ne fait plus saillie sur la tumeur ; elle est au contraire un peu creusée; ses bords sont durs et montrent une grande tendance à la cicatrisation ; le fond est rouge, régulier, à part un petit bourgeon au niveau du maxillaire inférieur.

1e novembre 1906. — Depuis le commencement du traitement, la petite malade a absorbé, tant au niveau de l’ulcération que sur la tumeur elle-même, un total de {80 H.Deux photographies prises : l’une le 1e octobre 1905, l’autre le 30 août 1906, montrent de façon frappante la différence de volume de la tumeur, et l'amélioration obtenue à cette dernière date.

Le traitehent est encore continué régulièrement. Nous sommes déjà au mois d'avril 1908, et l’on peut dire que non seulement l'amélioration est stable, mais que la guérison s’est presque achevée, si ce n’est qu'il persiste encore

une toute petite perte de substance.

Observation V

Sarcome ostéoïde du maxwillaire inférieur chez une malade opérée de résection de l'articulation temporo-maxillaire pour arthrite. Ablation par résection de l'os. Guérison. Lepoux sr Duxai, in J. des sc. médic, de Lille, 1902.

G.. Maria, 30 ans, ménagère, est admise à l'hôpital de la

Charité, dans le service de M. le professeur Duret, le 21 juin

1901, Pour une tumeur du mexillaire inférieur, 11 y a uo an

+ his mémeépoque, clic malade à été opérée, dans le service,

d’arthrite tempors-maxillsire du méme ché, par résection de l'articulation, Son observation à &1£ présentée par nous à Ja Société anatomo-clinique au mois de juillet dernier et pu- bliée à L page 285 du Bulletin de 19090. À la suite de l'in-

fervention du mois de juillet dernier il avail persisté une “petite Getule qui ne se ferma définitivement qu'en octobre,

À ce moment appzrot au nivesu de la région opérée une

péiie fuméfaction que l'on crat de sature inflammatoire et

qui fut tezitée par des applications de cataplasmes. Longtemps cette tuméfaction resta stationnaire, mas depuis quaire mois elle à pris un développement rapide, |

Elle atteint aujourd’hui 14 confimétres en hauteur et 13 en Lbrgeur, File occupe L: région de la branche montante du maxillaire ; 12 fosse temporsle est envahie 3 son origine du ché de Voreillez ; La tumeur fait une saillie qui diminue Ja capacité du conduit auditif ; en bas elle atteint l'angle de la méchoire que Von peut sentir cependant, 5

Pa avant elle s’avance sur l2 joue jusqu'à un travers de doigt de la commissure labiale, En baut elle envahit un peu li fosse temporsle, La peau à #2 surface est trés tendue, rosée : on voit ane cicatrice distendue mais non hypertrophiée ni rouge sans caracières spéciaux. Sur la partie ssillante de L: tumeur, 1: peau à conservé sa mobilité, mais elle est trés tendue, La consistance de la tumeur elle-méme est dure, cartilagineuse; on sent çà et 12 des noyaux trés durs, La rwalade se nourrit de liquides et de jaunes d'œufs, Le doigt, introduit derriére la commissure Lbizle, sent une tumeur dure 4 #2 droite ; Vocclusios de 12 paupiére n’est pas

tout à fait complète. La tumeur fait corps avec le maxillaire et elle est tout à fait immobile. :

La malade accuse des douleurs en arrière au niveau de l'émergence du facial ; elle peut tirer la commissure à droite et souffler : donc le facial est intact. Cependant le défaut d’occlusion de la paupière supérieure est peut-être dû à la paralysie de la branche supérieure du nerf. La sensibilité est conservée partout. Il n’y a pas de dégénérescence ganglionnaire dans la région sous-maxillaire ni dans la région carotidienne. Elle n’a pas souffert durant l'évolution de sa tumeur.

: mère

Antécédents. — Père mort de fluxion de poitrine ;

bien portante. Elle-même n’a pas d'enfants. Elle n’a eu ni, frères ni sœurs. 1

L'opération est pratiquée le 25 juin 1901 par M. le professeur Duret. Après anesthésie chloroformique, le chirurgien fait une incision verticale commençant dans la région temporale à quatre travers de doigt au-dessus du conduit auditif externe, se recourbant de dehors en dedans et contournant l’angle de la mâchoire, pour descendre ensuite dans la région sus-hyoïdienne et remonter enfin sur le bord externe de la mâchoire jusqu’au niveau de la canine. On dissèque algrs un lambeau à convexité postérieure que l’on rabat sur la joue et le nez et qui découvre la moitié externe de la tumeur. En arrière on trace une incision verticale sur le milieu de l’incision courbe à concavité antérieure ; cette nouvelle incision est continuée jusqu’à la partie postérieure du cou. On a ainsi deux lambeaux qui découvrent la moitié postérieure de la tumeur. On a réséqué entre les deux un

petit lambeau de peau comprenant la cicatrice primitive.

ET Ceci fait, on dégage le pôle inférieur de la tumeur en coupant l’aponévrose sus-hyoïdienne et en s’aidant des doigts, puis, dénudant la branche horizontale du maxillaire au niveau de la canine, on sectionne avec la petite scie à main le corps de la branche horizontale, Ce qui reste de la branche verticale est attiré en dehors avec le davier de Tarabeuf. On sectionne par sa face interne la muqueuse buccale, puis plaçant un fort ciseau de Mac-Even entre la tubérosité postérieure et la masse néoplasique qui est d’une dureté ligneuse, on tente un basculement en dehors; on ne réussit pas, une partie de la tumeur étant enclavée sous l’arcade zygomatique et l'os malaire. On sectionne ce dernier près de la tubérosité maxilaire, et par plusieurs pesées avec le davier on fait sauter ’ostéosarcome de sa loge. La tumeur ne tient plus que par quelques fibres du muscle ptérygoïdien interne, masséter et temporal, que le chirugien coupe successivement.

L’ablation est complète. On recounaît alors une petite tumeur de consistice osseuse isolée sous l’os malaire : on lPénuclée ; il paraît exister plusieurs ganglions enflammés que l’on recueille pour l'examen. La parotide à été refoulée, on n’en trouve aucune trace; la glande sous-maxillaire est intacte, on referme la muqueuse buccale par une suture continue au catgut et à la soie. Bourrage de la vaste cavité opératoire qui comprend ia région temporale, la région maxillaire et la région sus-hyoïdienne. Drain sus-hyoïdien : suture au crin de Florence; pansement.

. Examen de la pièce. — La masse néoplasique dans son énsemble a le volume du poing fermé. Elle est arrondie

globuleuse et présente à sa surface une série de saillies lobu-

lées, dures, de consistance osseuse.

Se

La surface de la tumeur ‘est recouverte, sur une grande partie de son étendue, par des fibres musculaires dissociées, étalées, et du tissu conjonctif lâche. Au niveau de la peau de la cicatrice ancienne qui a été enlevée avec la tumeur, on voit que cette dernière ne fait pas corps avec le tégument dont on peut très facilement la séparer. Apparemment, la tumeur occupe toute la région de la branche montante et le tiers postérieur de la branche horizontale droite. Elle est surtout volumineuse en dehors, sur la face externe du maxilaire qui est envahie plus que la face interne. Quand on veut sectionner les petites saillies ossiformes de la surface, on constate que le couteau y pénètre avec difficulté ; pourtant la consistance n’est pas tout à fait celle du tissu osseux, et la section montre la présence, au sein de la masse, de parties molles qui, à la vérité, ne sont nullement visibles que sur les portions toutes périphériques. En ces points, l'on constate la présence d’un tissu assez semblable au tissu osseux, spongieux, c’est-à-dire constitué par des aréoles renfermant une substance molle, friable, s’'écrasant sous la scie comme de la moelle osseuse. Le centre de la tumeur, au contraire” a l’aspect, la consistance du tissu osseux compact.

D’après ces caractères macroscopiques, il est possible de penser à un ostéome de la branche montante du maxillaire ayant peut-être pris naissance vers la région condylienne dont il est d’ailleurs impossible de reconnaître la forme .Cet ostéome serait constitué dans ses parties centrales par du tissu osseux compact, et les nodules périphériques, dont quelques-uns peuvent se séparer sans difficulté du noyau central, seraient formés, au contraire, de tissu spongieux.

- ; ; L L'examen microscopique, pratiqué par M. le professeur

DR Augier, à d’ailleurs entièrement confirmé cette opinion.

Suites opératoires. — Le soir de l'intervention l'état général est bon. La malade n'a pas de vomissements : température : 378, IL est pratiqué une injection de sérum artificiel de 800 grammes ; pouls à 130,

27 juin. + Il s'est formé un œdème assez marqué de la paupière, obturant l'œil droit : le soir, l’æœdème a. gagné la partie voisine du nez et le côté droit de la bouche. Une partie de la gaze iodoformée bourrant la cavité est retirée. Depuis hier matin, la température se maintient au voisinage de 38°5.

28 juin. — Les bords de la plaie sont rouges, œdématiés : on fait sauter une partie des points de suture et on retire le reste de la gaze iodoformée.La cavité est bourrée de nouyeau. La température est tombée ce matin à 374; le pouls est à 108.

Les jours suivants, en défaisant le pansement, on s’aperçoit que la suture de la muqueuse bucgale à cédé en partie et qu’il s'établit une communication avec la bouche. On trouve dans le fond de la plaie des débris sphacélés, grisàtres, parmi lesquels se trouve une grande quantité de débris alimentaires entretengnt la suppuration de la plaie. Dès ce moment, on alimente la malade avec la sonde ; et rapidement dans les jours qui suivent l’état de la plaie s'améliore, la suppuration tarit, et les tissus commencent à bourgeonner. Actuellement, il persiste une cavité du yolume d’un œuf de poule, bourrée journellement à la gage iodoformée, présentant une assez large cominunication avec la cavité buccale, et que M. Duret se propose de refermer prochainement.

L'état général de la malade est excellent,

Je .