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Observation VI

Sarcome ossifiant de la mâchoire inférieure.

ANDRIEU, in fevue odontologique, 1884, p. 401.

M. M... (Nicolas), âgé de 36 ans, peintre-décorateur en objet religieux, d'une bonne santé, sans antécédents ayant trait à sa maladie, se présente, le 14 juin, à la clinique de l'École dentaire. Il est atteint d’une tumeur de Ja mâchoire inférieure, côté gauche, s'étendant sur la paroi alvéolaire externe des deuxièmeet troisième multicuspidées, toutes deux atteintes de carie. Cette tumeur, du volume d’une noix environ, est dure, lisse, non bosselée, ‘et se continue directement sans pédicule, avec la mâchoire.

Elle ressemble à une exostose et en a presque la dureté, du «moins au toucher ; une ponction exploratrice indique qu'elle n’est point entièrement formée de tissu osseux. Cette tumeur a commencé à paraître il y a environ deux ans et à grossi d’abord lentement, mais comme depuis quelque temps elle s'accroit assez rapidement et le gêne, le malade demande à ce qu’on lui en fasse l’ablation. Le D'° Andrieu enlève les deux dents, puis remet l'opération à huitaine.

Le 21. — L> malade étant dans d’excellentes dispositions, la plus grande partie de la tumeur est enlevée au moyen d’une pince coupante de fort volume, puis, avec une pince plus petite ; toute x paroi alvéolaire externe en rapport avec la tumeur est réséquée, et enfin la surface de résection est vigoureusement ruginée avec un grattoir. ;

Le malade reste à la clinique étendu sur un fauteuil, et se

CCR CCR rince abondamment la bouche avec de l’eau additionnée d’un peu d’alcool. Il va aussi bien que possible. Aucune hémorragie ne se produit pendant les premières heures, etle malade peut rentrer chez lui.

Mais dans la journée, peut-être à la suite de mouvements de succion, une hémorragie abondante se déclare. Un médecin du quartier que le malade habite l’arrête avec du perchlorure de fer, et ordonne une potion: au quinquina.

Le malade se rince fréquemment la bouche avec de l’eau additionnée de quelques gouttes de vinaigre antiseptique de Pennes.

Le 24. — Le Dr Andrieu visite le malade et reconnaît que la plaie est en bon état et que le malade, quoiqu'un peu faible, va cependant bien, Il prescrit de continuer la médication commencée.

Le 28. — Le malade continue à bien aller.

11 juillet, — Un petit bourgeon est cautérisé äu moyen du cautère Paquelin. |

Le 18. — La plaie va bien.

Le 25. — Guérison.

L'analyse microscopique de la tumeur faite par M.le D: Latteux qui a bien voulu s’en charger, a donné les résultats suivants :

Quatre préparations ont été exécutées : deux représentent les parties décalcifiées ; une troisième, une partie voisine de la muqueuse ; une quatrième enfin, les parties profondes.

Analyse. — Les différents fragments contenaient dans leur épaisseur, les parties dures el ont dû être décalcifiés par un séjour prolongé dans l'acide picrique. Après quoi, ils ont été

durcis par les procédés habituels (alcool, gomme picriquée,

heo

alcool absolu), et les coupes montées dans la glycérine, après coloration ou picro-carminate. Nous avons examiné:

1° Les parties voisines de la gencive. On trouve :

a). — Une couche épithéliale dont les prolongements hyperthrophiée s’avancent dans le derme sous forme de dentelures plus ou moins considérables :

Bb). — Le derme, à tissu conjonctif condensé, se confondant insensiblement avec la couche suivante et s’infiltrant de cellules embryonnaires :

c). — Une couche pathologique de nouvelle formation composée de cellules à divers degrés d'évolution, au milieu desquelles existent d’assez nombreux orifices vasculaires. Il s'agit évidemment d’un tissu sarcomateux. Poursuivant notre examen, nous noterons que, à mesure qu'on s’avance vers la profondeur, il se forme dans la masse de la tumeur des travées osseuses commencant à s’anastomoser et permettant de classer la lésion qui nous occupe dans le sarcome ossifiant.

2% Les parties les plus profondes, avoisinant les muscles. et dans lesquelles nous observons les mêmes lésions.

Coxcrusroxs. — Sarcome ossifiant.à éléments très embrvyon-

naires et par conséquent susceptible d'un grand développe-

ment, et peut-être de généralisation.

Je pense qu'il faut faire quelques restrictions au sut du pronostic en prévision d'une récidive possible.

Depuis M. le Dr Andrieu a recu de son patient une lettre de remerciement qui confirme la guérison sans menace d’une

récidive possihle,

zù

Observation VII

Ostéosarcome central da maæillaire inférieur ; résection sous-périostée de la moitié droite de la mâchoire. Guérison. RéverniN (J-L.), in Rev. méd. de la Suisse rom: Genève, 1885, p. 538.

Lé

R..., Adolphe, 18 ans, étudiant en théologie, de La Mastre (Ardèche). R... vient me consulter au mois de novembre 1882 Pour une tumeur du maxillaire inférieur, qui fait une forte saillie au-dessous du bord inférieur de la moitié droite de la branche horizontale. C’est un jeune homme vigoureux, brun de cheveux, brun de teint, et qui, à part quelques douleurs rhumatismales, n’a jamais été malade. Il n’y a, dans sa famille, personne qui, à sa connaissance, ait été atteint de tumeurs ou d’affections cancéreuses, Son père, instituteur à La Mastre, est en parfaite santé ainsi que sa mère ; son frère et ses sœurs sont bien portants ; l’une des sœurs, cependant. a manifesté quelques signes de scrofule.

Il y a un an et demi environ, il s’aperçut qu’il se formait une grosseur dure au bord inférieur de la mâchoire à droite près de l’angle du maxillaire ; la tumeur s’accrut lentement, mais cet accroissement n’était pas régulier ; il se faisait parfois plus rapidement, puis il semblait qu’une diminution s’opérât. La tumeur existait depuis quelque temps lorsque le malade, croyant en trouver la cause dans une dent surnuméraire placée devant la canine droite, fit arracher l’une et l’autre ; c'était en novembre 1881, Comme l'accroissement ne fut nullement arrêté et qu’il y avait de la salivation, il fit encore

extraire la première grosse molaire qui était ébranlée et cor-

respondait au siège de la tumeur (février 1882) ; il se développa alors une sorte d’excroissance volumineuse dans la gencive vidée, mais elle s’affaissa d'elle-même peu à peu. Depuis lors, la tumeur a continué à augmenter, accompagnée de douleurs souÿdes dans toute la partie droite du maxillaire ; jamais il n’y a eu d’élancements.

Actuellement on trouve une grosse tumeur, bilobée, dure, osseuse, qui double environ la hauteur de la branche horizontale ; elle occupe tout l’espace qui sépare l’angle de la mâchoire à droite du trou mentonnier droit. La distance, qui sépare l'oreille du bord inférieur de la tumeur, est de 11 centimètres, tandis qu’on ne trouve que 6 centimètres de l'oreille gauche au point correspondant du bord maxillaire gauche ; la longueur du rebord de la tumeur est de 13 centimètres. La peau est partout saine, souple et mobile; on peut facilement s’assurer que la tumeur est parfaitement dure, qu’elle présente au niveau du passage de l'artère faciale un sillon vertical qui lui donne sa forme bilobée, et qu’à ce niveau se trouvent deux ou trois petits ganglions durs et mobiles. Pas de douleursà la pression. La gencive, correspondant à la première grosse molaire, est tendue, molle et bleuâtre; une ponction exploratrice, faite à ce niveau, ne donne que du sang ; on sent, en dehors, le rebord dur et tranchant de l’alvéole ; en dedans, au contraire, l'os distendu, quoique faiblement, est réduit, jusqu'au fond du sillon linguo-maxillaire, à une coque très mince qui plie sous le doigt. La deuxième prémolaire est un peu ébranlée. J'ai négligé d'examiner la sensibilité du menton. L'état général est parfait ; il n’y a pas trace d’amaigrissement, Le cœur, les poumons, le foie, la rate sont

normaux.

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NO SNS

Le 7 décembre 1882, le malade entre dans notre clinique particulière pour être opéré. Le diagnostic est ostéosarcome probablement à myéloplaxes ; je suppose de plus que la tumeur est circonscrite, enkystée et pourra être enlevée par” évidement. $

Opération sans anesthésie le 8 décembre. — Incision le long du bord inférieur de la tumeur ; les artères sont liées à mesure, la faciale est découverte etsectionnée entre deux ligatures de catgut, les trois petits ganglions sont extirpés.

Le périoste incisé est séparé de l’os avec la rugine, puis l'os est attaqué avec la gouge, le ciséau et le maillet, le long d'une ligne correspondant au siège du bord normal de la branche horizontale ; l’os présente au moins deux tiers de centimètre d'épaisseur ; il est vascularisé, mais dur ; la tumeur mise à nu se trouve être diffuse, non circonscrite ; j’évide la cavité avec les doigts et avec la cuillère tranchante ; hémorragie très abondante qui oblige à s'arrêter parmoments et à tamponner ; nous constatons que l'os est envahi d’une part jusque vers la ligne médiane du menton, et d'autre part très haut, au moins jusqu’au tiers supérieur de la branche montante. Il faudrait évidemment pratiquer la résection de la moitié droite du maxillaire, mais les parents du malade, demeurant en France, nous nous arrêtons là, tamponnons la cavité (la muqueuse buccale a été respectée) avec des éponges imbibées d’eau de Pagliari ; il y avait un gros jet artériel provenant probablement de la dentaire inférieure. Pansement de Lister; il est changé le 9, le 12, le 14, le 16, le 18, le 20, et le 22, en enlevant les éponges par fragments ; la sécrétion, très abondante et très odorante d’abord, diminue et perd son

odeur ; la fièvre, qui s’est maintenue à 40° 2 durant deux

jours, tombe progressivement : le gonflement de la joue diminue ; la plaie se combie et tend à se fermer rapidement ; elle bourgeonne activement,

Le père du malade étant présent et consentant, je procède le 23 décembre à la résection avec l’aide des Dr‘ A. Réverdin, Redard, Vauthier et Wartman.

Eslhérisalion. — L’incision est prolongée jusqu’à l'angle de la mâchoire d’une part, jusqu’à la ligne médiane d’autre part ; sur sa terminaison en ce point je fais tomber une seconde incision verticale qui divise le menton sur la ligne médiane et s’arrête en haut à un travers de doigt au-dessous de la lèvre ; les ligatures d’artères sont faites à mesure. Je décolle, soit avec la rugine, soit avec le doigt, le périoste, ce qui est très facile, sur la face antérieure de la branche horizontale et aussi haut que possible sur la branche montante ; je le décolle également à la face interne, le plus loin que Je peux. Je perfore alors la muqueuse buccale en avant et en arrière dn maxillaire, sur la ligne médiane ; l’incisive droite enlevée, je fais passer la scie à chaîne avec une pince par la perforation et scie l'os. J’achève alors le décollement du périoste,je fais basculer la mâchoire et coupe avec une cisaille l’apophyse coronoïde, tout près de sa pointe.Il ne reste plus que Particulation à luxer et la muqueuse buccale à inciser, et il n’est pas entré de sang dans la bouche, sauf par le fait | de lavulsion de la dent ; je coupe rapidement la muqueuse et luxe très facilement l'os ; celui-ci arrive parfaitement net sans aucun débris de périoste ni d'autres-parties molles,

Il reste une partie de la tumeur avec sa coque mince en bas, on l'enlève aux ciseaux; elle est traversée par le nerf

dentaire. La plaie nettoyée, les deux lèvres de la muqueuse

sont cousues ensemble dans tout le sillon laissé par la sec= tion ; la langue dans laquelle un fil u été passé, n’a pas de tendance à se renverser, Suture de la plaie cutanée, deux drains remontant jusqu’à l'articulation ; le fil lingual est fixé à l’une des sutures du menton. Le malade à très peu perdu de sang, après la première opération il y avait une légère paralysie de la lèvre inférieure ; elle n’a pas augmenté après la seconde opération,

Pansement de Lister.

Le 25 décembre. — pansement ; j'ôte le fil de la langue; peu de suintement, un peu d’odeur, gonflement notable de la face. Le soir il se produit un œdème considérable de la joue, de la paupière et de la région mastoïdienne ; cet ædème s’est étendu le 26 à la région occipitale, puis a diminué rapidement ensuite.

Pansement le 27-au matin; plaie en parfait état ; j'ôte un drain. Le 29, j'ôte le second drain; la muqueuse buccale s’est réunie par première intention. Le 30 décembre, réunion presque complète, encore un peu de gonflement vers le menton ; le malade se lève un moment. Il est de nouveau pansé le matin du 2 janvier ; la réunion est complète sauf en deux petits points; le gonflement a disparu. Cautérisation au crayon; simple cravate, Le malade se lève à 10 heures et se couche à 6 heures.Il mange facilement de tout, viande, pain, etc. Il pirle absolument bien; la moitié gauche du maxillaire est à peine déviée, La température pendant tout ce laps de temps n’a jamais dépassé 39°. Elle s'est maintenue quelques jours aux environs de 38°, et depuis le 30 décembre elle est revenue à la normale.

Le malade, qui a été levé toute la matinéeet la soirée du 3,

pe quitte la clinique le 4; il n’y a plus que deux petits bourgeons que je cautérise. Le 8, cautérisation au crayon. Le 1er février le malade part pour son pays; il reste une fistulette au niveau du menton, le stylet n'arrive pas sur l'os. La joue est souple; pas trace de récidive; l’état général est excellent. Le malade mange et parle très facilement sans pièce prothétique ; l'exploration de la bouche fait sentir une sorte de lame un peu dure, paraissant fibreuse, au niveau de l'os enlevé. La branche gauche du maxillaire est très peu déviée à droite ; la difformité est à peine visible extérieurement.

Le jeune opéré revient me voir dans le courant du mois d'avril 1883. L'état général est excellent ; le visage vu de

face ne présente pour ainsi dire rien d’anormal, pas d’asymétrie ; de profil on constate un enfoncement marqué de la cicatrice derrière l’angle de la mâchoire; et un méplat prononcé au niveau de la branche montante. Les dents sont peu déviées ; l’incisive médiane supérieure gauche répond à la moitié gauche de l’incisive médiane supérieure droite; la déviation n’est donc que de la moitié de la largeur d’une dent.

Parole et articulation absolument faciles. Je constate qu'il s’est fait une importante reproduction osseuse; ce n’est encore pourtant qu’une lame mince, et dont la hauteur équivaut à la moitié de celle du maxillaire inférieur gauche.

Le 6 juin 1883. — Je présente l’opéré à la Société médicale de Genève ; la reproduction osseuse a beaucoup augmenté de volume, et il n’y a toujours aucune trace de récidive. L'état général est parfait.

Æn octobre 1884. — Jerevois le jeune homme ; pas traces

OÙ de récidive. Je le rencontre au printemps de 1885; sa santé générale est excellente, il n’est nullement gêné par la perte de son maxillaire ; la reproduction osseuse ne me paraît avoir diminué ni augmenté depuis l’année dernière ; en tous cas il n’y a pas le moindre indice de récidive.

La tumeur a été remise à M. le professeur Zahn ; c’est un sarcome à myéloplaxes; les cellules gigantesques, très belles, constituent presque à elles seules le tissu néoplasique ; ce tissu présentait une coloration rouge foncé et une consistance fragile ; sous la pression du doigt il se fragmentait en blocs plus ou moins volumineux. Malheureusement les ganglions n’ont pas été examinés.

Conclusion de l’auteur. — Comme on l’a vu, j'ai cru d’abord avoir affaire à une tumeur enkystée, comme on en rencontre quelquefois dans le maxillaire inférieur et comme

‘ J'en avais vu un exemple autrefois, à la clinique de Billroth, à Vienne ; il n’en était rien ; c'était bien un sarcome à myéloplaxes, un ostéosarcome myélogène, mais au lieu d’être contenu dans une excavation osseuse, il pénétraït de toutes parts dans le tissu du maxillaire. Pour bien faire, il eût fallu, séance tenante, pratiquer la résection ; des circonstances particulières m'ont obligé à tarder ; fort heureusement ce délai n’a pas eu de suites fâcheuses. [l est vrai qu’il s’agissait d’un sarcome relativement bénin parmi les sarcomes, et que les ablations partielles, les interventions incomplètes ne présentent certainement pas les mêmes dangers que pour les autres sarcomes; témoins les épulis que l’on voit si souvent encore enlever incomplètement, sans que cela ait généralement d’autres inconvénients que de préparer une récidive locale. Néans . ‘ , . DES Ne Me moins, si pareil cas se présentait à moi, J'agirais autrement,

Tomasini 5

#2 Pre LÉ

Lje ne toucherais à la tumeur qu’avec la résolution et la possibilité d’aller jusqu’au bout de mon intervention dans la même séance.

La résection était donc nécessaire ; mais quelle méthode choisir ? était-il logique d'adopter laméthode sous-périostée, ou, malgré ses grands avantages, valait-il mieux l’abandonner et sacrifier le périoste, de crainte qu’il ne contint les éléments d’une récidive ? Je n’ai Jtrouvé nulle part de rensei” gnements précis sur ce sujet, mais l'épaisseur de la couche osseuse, que j'avais eu à traverser dans ma première intervention, m’a fait supposer que le périoste et la couche médullaire quile double devaient être sains, et j'ai adopté la méthode sous-périostée, On sait combien il est facile de détacher le périoste du maxillaire inférieur, sauf au niveau de quelques insertions musculaires. La méthode sous-périostée a l’avantage d’épargner le sang ; elle permet d’espérer une reproduétion osseuse plus ou moins complète qui s’opposera à la déviation de la moitié respectée du maxillaire, d’où une difformité minime.

Tous ces avantages se sont réalisés pour mon opéré; la décortication du maxillaire a été des plus simples, la perte de sang insignifiante, et, chose importante au point de vue de l’anesthésie, il ne s’est épanché dans la bouche que quelques gouttes de sang dues à l’avulsion d’une dent; j'ai eu soin de ne faire à la muqueuse buccale, en avant et en arrière de l'os, que deux minimes perforations, juste suffisantes pour laisser passer la scie à chaîne; enfin la dénudation complétée, la pointe de l’apophyse coronoïde sectionnée avec la pince de Liston, la plaie était pour ainsi dire sèche, lorsque est venu le moment

dé couper la muqueuse sur les deux bords de los pour le

TL ee

luxer et l’extirper. Ce procédé opératoire me paraît être tout à fait recommandable et est d'une exécution très simple,

On a vu par l’observation que la guérison a été rapide et qu’un nouveau maxillaire n’a pas tardé à se former; aussi l’'opéré ne présente-t-1l pas cette dyssymétrie choquante de la face, qui est la conséquence de l’absence d’une moitié du maxillaire ; la déviation est si peu marquée qu'elle n’atteint pas la moitié de la largeur de lincisive. Voici tantôt trois années écoulées et aucune récidive ne s’est produite; je crois donc avoir eu raison d’adopter, malgré la nature de la tumeur, la méthode sous-périostée; j'ai vu du réste avec satisfaction que E. Bœkel s’est conduit de la même façon dans un cas analogue.

Il y à dans mon observation un fait intéressant au point de vue étiologique : c’est au niveau d’une dent surnuméraire que la tumeur s’est développée. Cette relation entre une aberration de développement et la production d’un néoplasme n’est point rare,comme on sait, et constitue un des meilleurs arguments en faveur de la théorie de Conheim; je suis loin, pour ma part, d’adopter cette théorie d’une façon générale; il y a certainement de nombreuses tumeurs pour lesquelles elle ne peut être admise, mais il y en a peut-être d’autres auxquelles elle s’adapte, et l’on ne peut considérer comme le fait d’une simple coïncidence la relation que je signalais

tout à l'heure ; les exemples sont trop fréquents.