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Et en admettant même qu’on puisse provoquer l’infarctus de cette façon-là, force est bien de faire intervenir l'activation des ferments pancréatiques pour expliquer la digestion de la glande et Ia cyto-stéatonécrose.

Théorie canaliculaire

C’est elle qui réunit le plus de défenseurs (MM. Brocq, Binet et Morel surtout) et qui semble la plus satisfaisante dans l’état actuel de la question.

Il y a activation intra-glandulaire du suc pancréatique : la trypsine digère les parois vasculaires et la rupture de celles-ci donne naissance aux hématomes intra ou para-pancréatiques, la stéapsine dédouble les graisses intra-cellulaires et produit la stéatonécrose.

« Si cette théorie ne donne pas une interprétation suffisante, tant s’en faut, de tous les faits observés chez l’homme, elle apporte cependant une solution acceptable à quelques-uns des problèmes que comporte la question. Avant tout, par la voie canaliculaire, lexpérimentateur peut reproduire les lésions typiques que l'opérateur a vues : ces faits indiscutables ont entraîné la conviction de beaucoup ».

Nous donnerons d’abord l’exposé des résultats obtenus et ensuite un essai de leur interprétation.

La stase, la rétention du suc pancréatique normal ne peuvent à elles seules déterminer le syndrome que nous connaissons. Ainsi la simple ligature du canal de Wirsung chez le chien ne donne rien. Même résul-

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tat, si après section de celui-ci, on laisse écouler dans labdomen le suc pancréatique normalement inactif.

Par contre, si on associe à la ligature du Wirsung l'injection intra-canaliculaire de certains liquides, on peut obtenir les lésions typiques de la pancréatite aiguë. ;

De nombreux corps ont été injectés. Certains n’ont pas leur équivalent dans l’organisme : solution de soude, de formaline, de chlorure de zinc, d’acide chromique ou d'acide nitrique (Flexner), de chlorure de calcium (Binet et Brocq) ; ct par suite l’intérêt de ces expériences est secondaire.

Beaucoup plus précieux sont les résultats obtenus avec « les liquides de l'organisme normaux ou modifiés que l’on trouve dans la deuxième portion du duodénum où s’abouche le canal pancréatique ». Aïnsi a-t-on injecté de la bile, du liquide intestinal total ou ses composants isolés, enfin des liquides contenant

des toxines.

Résumons ces expériences.

Dès 1856, CI. Bernard injectait dans le canal pancréatique d’un chien un mélange de bile et d’huile douce et observait la mort de l’animaï en 10 heures, par hémorragie aiguë pancréatique.

En 1901, Opie réalisait des pancréatites expérimentales au moyen d’injections de bile pure dans le Wirsung.

Flexner, en 1906, établissait que dans la bile, les sels biliaires étaient les facteurs les plus actifs.

D’autres auteurs contrôlaient ces résultats. « Mais

jusque-là, sans qu’on ait pu en déceler la raison, les

résultats restaient inconstants, les uns positifs, les autres négatifs ».

Or, en 1913, MM. Brocq et Morel ont montré que, pour réaliser d’une façon constante la pancréatique hémorragique de cette façon, il était « suffisant et nécessaire que le pancréas fut en période de sécrétion, ce que l’on obtient en donnant à l’animal un repas riche en viandes et en graisses, 3 heures avant l'expérience. Sur un chien, mis ainsi en état de digestion, l’injection dans le canal de Wirsung de 2 à 5 cm de bile prise aseptiquement par ponction de la vésicule, donne toujours sans échec un résultat positif ».

On a objecté que la pancréatite n’est obtenue que grâce à un traumatisme de la glande, « soit par éclatement des fins canalicules sous la pression de linjection forcée du liquide, soit par rétention en amont de la ligature ».

L'expérience suivante montre cette critique sans valeur. On abandonne dans l'abdomen Ie canal de Wirsung sectionné et la vésicule biliaire ouverte chez un chien en digestion; le mélange pathogène de bile et de suc pancréatique dans le péritoine se produit inévitablement. L'animal meurt bientôt et on trouve un abondant épanchement séro-sanglant et de larges taches de stéatonécrose (P. Brocq et L. Binet).

Les faits cliniques sont d'accord en cela : dans un ‘as de rupture du duodénum, Lecène trouva sur une frange épiploïque qui était venue au contact de la brêche des taches de bougie typiques.

On aurait reproduit ainsi toutes les formes anatomo-

cliniques de la pancréatite hémorragique depuis la

forme suraiguë qui tue en quelques heures jusqu’à celle dont la marche atténuée aboutit à la sclérose.

D'ailleurs, la bile seule n’est pas toujours mise en cause. Le suc intestinal a la même action.

Déjà Polya en 1906, Seidel en 1913 avaient obtenu des résultats très nets en injectant dans le canal pancréatique du liquide prélevé dans la deuxième portion du duodénum. i

Mais le contenu duodénal étant complexe, on peut se demander quel est celui de ses composants qu’il faut ineriminer : la bile, le suc gastrique ou le suc intestinal ? Mêmes résultais positifs avec le chyme gastrique pur (Flexner et Hlova) et avec le suc intestinal humain (MM. Binet et Brocq) : « ce qui démontre la possibilité d’une origine intestinale de la pancréatique ».

Ces expériences semblent donc concluantes et sont admises par beaucoup. On leur a reproché cependant que la distension des voies pancréatiques par les liquides injectés était la véritable cause des lésions. En réalité, si on injecte, sous forte pression, du sérum physiologique qui ne modifie pas le suc glandulaire, créant seulement un traumatisme important, on n’obtient rien.

Et MM. Brocq et Binet affirment « qu’on pourrait en dire autant de l'importance attribuée, sans preuve suffisante, aux traumatismes extérieurs, à un choc violent par exemple », qui seraient capables à eux seuls de déterminer les accidents que nous avons vus.

En résumé, les divers éléments, bile, suc duodénal, suc intestinal peuvent déclancher une pancréatite

aiguë, « agissant par unc action en quelque sorte éffective sur le suc pancréatique en lui communiquant un

pouvoir nocif sur les cellules glandulaires ».

Nous avons brièvement exposé ces trois théories pathogéniques et les objections qu’elles ont soulevées. Seule la théorie canaliculaire semble satisfaisante; et la plupart des auteurs se rallient actuellement à la thèse d’une auto-digestion primitive de la glande. il importe d’en tenter une interprétation rationnelle.

Des trois ferments que sécrète Le pancréas, seules la trypsine et la lipase ont un rôle effectif ; l’amylase n'entre pas en jeu.

La première, nous le savons, digère les albuminoïdes ; la seconde dédouble les graisses en formant des savons, d’où l’aspect de stéatonécrose. Or la physiologie nous montre ces mêmes ferments inactifs par eux-mêmes dans la glande et ses canaux. Ce fait n’est pas contesté pour la trypsine qui serait dans le pancréas à l’état neutre de pro-trypsine.

Pour la lipase la question est moins nette. Son action serait faible à l’état normal vis-à-vis des graisses; mais elle serait énormément accrue par l’adjonction de bile.

« Le dogme physiologique de Ja neutralité de la pro-trypsine dans le pancréas implique donc la nécessité, pour l’apparition de la pancréatite, de l’activation ën situ de ce pro-ferment par un facteur exogène ». Et tout semble se passer de la fäcon suivante : la trypsine, devenue active et nocive, attaque d’abord les cellules des acini ; il s’ensuit un œdème diffus inter-

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lobulaire, puis une congestion intense du système vasculaire entrainant la rupture des capillaires et l’hémorragie. La nécrose s'étend au parenchyme glandulaire lui-même et le liquide pancréatique « épanché au milieu des éléments glandulaires et en dehors d’eux, peut produire, suivant le degré d’activation de la lipase des taches de stéatonécrose plus ou moins abondantes, quelquefois discrètes, queiquefois nulles ».

C’est donc l'activation de la trypsine qui domine la question, l’action de la lipase étant contingente.

Dans lorganisme, l’activant normal est l’entérokinase du suc intestinal ; il en est ainsi dans le duodénum. Mais on a pu « constater in vitro que d’autres kinases ont sur la trypsine le même pouvoir d’activation, telles les leucokinases contenues dans les leucocytes, les bactério-kinases des bactéries ». C’est là ce qui explique la possibilité de pancréatite par infection ascendante ou sanguine. Mais ce n’est pas un phénomène d'ordre infectieux, comme le croyait Carnot, c’est une « activation fermentaire par une kinase ». Le processus des cyto-kinases, provenant de la désintégration des cellules du pancréas par traumatisme ou par nécrose primitive, serait le même.

S’il faut une kinase, comment expliquer alors les résultats constants obtenus avec la bile ? Son mécanisme serait indirect : elle créerait d’abord dans fe pancréas un foyer de nécrose, libérant ainsi des cytokinases.

Elle agirait directement au contraire sur la lipase en renforçant son pouvoir de dédoublement des grais-

ses. Mais cette action serait secondaire et accessoire.

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Une des données du problème paraît donc résolue. A partir de ce moment, la question devient obscure. Elle est d’ailleurs très bien posée par M. Brocq:: « par quel mécanisme, dans quelles éventualités pathologiques, les éléments exogènes viennent-ils activer dans le pancréas, la trypsine d’abord et accessoirement la lipase ? »

Le reflux du contenu duodénal doit être exceptionnel, s’il est jamais réalisé, même dans les cas de destruction complète de l’'ampoule de Water.

La fréquence relative de la lithiase vésiculaire ou cholédocienne reconnue au cours des interventions, impliquerait la probabilité d’une origine biliaire dans beaucoup de cas. Et on a incriminé tour à tour son rôle purement mécanique (calcul enclavé dans l’ampoule de Water), l'hypertension temporaire qu’elle crée dans les voies biliaires, l’infection ascendante. Ce ne sont que des hypothèses et force est bien de reconnaître que l'obscurité persiste toute entière.

Ainsi a pris naissance la théorie toxico-nerveuse que

nous résumons brièvement.

Théorie toxico-nerveuse

Silvestri, Christ et surtout R. Schweizer ont récemment attiré Pattention sur l’analogie qui existe entre les signes essentiels de la pancréatite hémorragique et certaines intoxications, « plus spécialement par poisons capables de déterminer un trouble de l'équilibre végétatif dans le sens d’une crise vagotonique ».