CHAPITRE II

Étiologie. — Allures cliniques

Si le but de cette première partie de notre thèse n'était de donner une idée d'ensemble des paralysies para-infectieuses, si nous eussions dû décrire avec de nombreux détails, comme nos devanciers, chacune des paralysies survenant à l'occasion de chacune des maladies infectieuses, nous n'aurions pas songé à écrire un paragraphe d'étiologie et de séméiologie générales, chacune des infections aiguës que nous allons passer en revue affectant des rapports étiologiques et symptomatologiques différents avec les paralysies.

Mais, sur chacune de ces maladies, nous serons très bref, indiquant simplement en quelques mots les paralysies qui ont été signalées à la suite de ces infections aigués. C'est dans ce but, qu'avant d'aborder chacune de ces maladies en particulier, nous dirons quelques mois d'étiologie et de symptomatologie qui leur sont communs.

Tout ce chapitre aura la brièveté des tableaux synoptiques. A ce tableau, nous joindrons seulement deux observations de sclérose cérébrale survenue, chez un des malades, à la suite de dothiénentérie ; chez l'autre, à la suite de variole. Ayant eu la bonne fortune d'étudier ces deux cas, nous avons cru devoir publier, en ces pages, leur histoire, résumée en quelques lignes.

§ I. — Étiologie générale

Nous avons dit ce qu'était la maladie infectieuse au point de vue pathologique : c'est la lutte entre l'organisme et l'agent infectieux. En clinique, la maladie infectieuse aiguë est une maladie fébrile, cyclique, générale, affectant tout l'organisme, mais frappant avec plus d'énergie sur un ou plusieurs points particuliers (intestin pour la dothiénentérie, poumon et méninges pour la pneumococcie, peau pour les fièvres érnptives).

Toutes ces maladies sont reconnues d'origine microbienne, soit que leur agent provocateur ait été déjà découvert et décrit, soit que l'existence de cet agent soit indiscutable, de par le tableau clinique, bien qu'elle n'ait pu encore être prouvée (fièvres éruptives, rhumatisme, etc.).

Voici, emprunté en partie à Charrin (1), en partie à Nielly (2), le tableau de ces maladies aiguës, universellement reconnues aujourd'hui comme étant d'origine microbienne:

Charbon.

Morve.

Rage.

Choléra.

Fièvre jtune.

Peste.

Septicémie.

Pyohémie.

Gangrène septique.

Grippe ou influenza.

Dengue.

Paludisme.

i Rougeole.

Fièvres ^Variole.

érup- Varicelle.

tives J Scarlatine.

'Siiette miliaire.

Erysipèle.

Oreillons.

Diphtérie.

Fièvre typhoïde.

Typhus exanthémat.

Maladies de l'appareil

circulatoire.

Maladies du sang.

Dysenterie, entérites.

Angines.

Péritonites.

Certaines hépatites.

Pneumonies.

Pleurésies.

Bronchites.

Laryngites.

Méningites.

Néphrites.

Cystites.

Blennorragie.

Puerpéralite.

Rhumatisme articulaire aigu.

Arthrites

(1) Charrin. — Traité de médecine, 1, p. 71.

(2 Nielly. — Art. infection, dict. encyclop. des sciences médicales. Tom. 15, 4 me série, p. 674.

Des paralysies n'ont pas été signalées ad cours ou à la suite de toutes les maladies ci-dessus énumérées, niais seulement à la suite de quelques-unes d'entre elles. On est en droit de se demander pourquoi, étant donné que la nature de la maladie est la même, certaines sont suivies de paralysies, tandis que certaines autres n'en présentent nulle trace.

Qu'il nous suffise de faire observer ceci: parmi les infections non encore signalées comme ayant donné prétexte à des paralysies, nul ne peut dire que dans un laps de temps plus ou moins long, on ne signalera pas des akinésies, dont elles seules sont coupables; il n'y a pas bien longtemps qu'ont été signalées et étudiées les paralysies développées à l'occasion de la blennorrhagie, de la fièvre puerpérale et de bien d'autres infections aiguës.

D'ailleurs, parmi ces infections, celles mêmes qui sont réputées comme des provocatrices fréquentes de paralysie, ne sont pas infailliblement suivies de troubles paralytiques. C'est, au contraire, l'exception. Four la diphtérie, par exemple, qui, de toutes, est celle qui engendre le plus souvent les akinésies, Satiné dit qu'il y a paralysie 1 fois sur 9.

Les paralysies survenant à la suite des maladies aiguës sont l'exception, si on envisage la quantité considérable des cas de ces maladies.

Et pourquoi, dans certains de ces cas, y a-t-il paralysie? Pourquoi dans d'autres n'y en a-t-il pas? Quels sont les cas de diphtérie, de dothiénentérie, de fièvre éruptive qui entraîneront de la paralysie, quels seront ceux qui guériront sans troubles paralytiques ? On avait d'abord songé à incriminer la gravité de la maladie : une fièvre grave était sûrement suivie de paralysie ; une fièvre bénigne en serait certainement exempte.

Giïbler avait bâti, sur cette hypothèse, sa théorie de l'asthénie. L'observation a démontré que cette conception était

mal fondée, bien des fièvres graves, même avec les pires complications, ne donnant jamais lien à aucun phénomène parétique, alors qu'une diphtérie cutanée à peine esquissée, une grippe des plus bénignes sont suivies d'impotence fonctionnelle des plus absolues.

On a dû, et avec juste raison, invoquer la question du terrain sur lequel se développe l'agent infectieux, question qu'on a trop longtemps dédaignée et vers laquelle on revient enfin, rendant un éclatant hommage à l'École de Montpellier. Notre maître, M. le professeur Grasset, le faisait remarquer tout récemment dans ses leçons sur « les vieux dogmes cliniques devant la pathologie microbienne».

Quelle que soit, en effet, la théorie pathogéhique invoquée pour expliquer la production des paralysies, on doit bien admettre que, étant donnée une même maladie, le même processus sera mis en jeu et devra produire les mêmes lésions : si ces mêmes lésions ne sont pas produites dans tous les cas, c'est qu'un obstacle quelconque s'y oppose, en certains de ces cas, ou encore si elles se produisent chez tel malade alors qu'elles font défaut chez tel autre, c'est parce que chez le premier existent des conditions particulières, qui manquent chez le second. Ces conditions particulières, c'est le terrain.

Et le facteur principal qui dispose le terrain c'est Vhérédité. Le froid, Vhumidité, [estràumatismes, les -saison nejouent qu'un rôle secondaire, et, ainsi que le fait remarquer Raymond, il est difficile d'apprécier d'une façon bien exacte la valeur de ces différents facteurs (1).

Le rôle du sexe est négligeable; W'tge est plus important. Landouzy conclut, après examen de différentes statistiques,

(1) Raymond.— Leçons sur les maladies du système nerveux, Paris, 1889, p. 357 et suiv.

que «dans l'âge adulte et dans l'âge mûr, les maladies infectieuses s'accompagnent d'accidents paralytiques plus souvent que dans le jeune âge». D'où la rareté des paralysies dans les maladies aiguës qui frappent plus volontiers l'enfance (rougeole, scarlatine, etc.).

Des facteurs plus importants sont: «Les causes de dépérissement profond plus ou moins latent, la misère physiologique déterminée soit par les mauvaises conditions de la vie matérielle, soit par des maladies essentiellement débilitantes comme le cancer, le sarcome, etc.» (1).

Mais, nous tenons à le répéter : au-dessus de toutes les causes déterminant les paralysies au cours des maladies aiguës, trône l'hérédité névropathique et arthritique : d'où la fréquence des paralysies an cours des infections aiguës chez les diabétiques, paralysies tout récemment signalées par M. Reichel dans la séance du 6 juin du Club médical de Vienne (2).

§ II . — Séméiologie générale

Le système nerveux est le régulateur de tout l'organisme; de lui dépendent toutes les fonctions ; mais s'il est l'âme dont tout découle, lui-même a besoin d'être soutenu par l'harmonie de l'ensemble; si le système circulatoire est atteint, si la circulation se fait mal, le système nerveux est mal nourri, et tout en souffre ; si l'appareil nutritif fonctionne mal, les matériaux nécessaires pour le renouvellement des flux de l'organisme sont mal élaborés, n'arrivent pas à destination ou n'y arrivent pas en quantité suffisante :

(1) Bonnet.— Loc. cit. (Th., page 29).

(2) In Semaine médicale, n* 34, du 13 juin 1894, p. 275.

les forces manquent, le système nerveux ne peut plus jouer son rôle.

Alors que l'organisme tout entier lutte, exige des forces nouvelles, comme dans les maladies infectieuses, quoi d'étonnant que le système nerveux, surtout chez les prédisposés, où il est immédiatement frappé par l'agent infectieux ou ses produits, quoi d'étonnant que le système nerveux fasse défaut à sa mission, à un moment donné ; qu'une partie de cet appareil prête le liane à l'infection ; pour toutes les parties de l'organisme qui dépendent de cette portion d'appareil nerveux lésée, c'est l'impotence, c'est la paralysie.

Et, suivant la partie du système nerveux qui sera frappée, la paralysie affectera un territoire différent, une forme caractéristique. Les paralysies consécutives aux maladies infectieuses peuvent, en effet, adopter tous les types : monoplégie, hémiplégie, paraplégie, ophtalmoplégie, paralysie des muscles de la respiration, de la circulation ; paralysie d'un groupe musculaire distinct, suivant que la lésion provocatrice est d'origine cérébrale, mésocéplialiqne, spinale ou névritique. Nous verrons plus loin que les névroses peuvent se manifester aussi sous l'influence des maladies infectieuses et revêtir les caractères de l'un ou l'autre de ces types.

Ces phénomènes d'impotence ne se manifestent, avonsnous dit, que chez un nombre limité de malades atteints d'infection aiguë et seulement dans quelques-unes de ces infections. Mais, dans la plupart des maladies infectieuses, le système nerveux souffre dans son ensemble, alors même qu'aucune de ses parties n'est plus spécialement lésée; il est certaines formes de maladies infectieuses qui sont dites adynamiques, précisément à cause de l'atteinte plus spéciale dont souffre le système nerveux.

Mais de ces troubles du système nerveux dans son ensemble, nous n'avons point à nous occuper ici ; nous n'avons

point à décrire les formes ataxo-adynamiques des maladies infectieuses, les symptômes nerveux si variés des infections aiguës, mais seulement les troubles paralytiques éveillés à l'occasion de ces infections : les paralysies para-infectieuses.

Ces complications apparaissent à des époques différentes de la maladie. Tantôt, dès le début: c'est alors seulement, d'après les auteurs, de l'exagération des symptômes nerveux habituels de la maladie (paraplégie, exagération de la rachialgie, dans la variole") ou des symptômes de lésions des nerfs périphériques, provoqués par l'intensité de l'inflammation cutanée (dans les fièvres éruptives). Ce sont là des cas extrêmement rares, et souvent difficiles à distinguer des symptômes nerveux delà maladie. Tantôt, c'est au déclin de la maladie que se déclarent les troubles paralytiques : le plus souvent, c'est au cours de la convalescence. Enfin, il est quelques-unes de ces paralysies qui n'apparaissent qu'un certain laps de temps après que tout phénomène morbide a disparu, de telle sorte qu'on o a peine à saisir un lien entre les événements passés et ceux dont l'évolution commence à peine : la maladie est si bien finie, si bien oubliée, qu'on fait quelque difficulté pour lui rattacher les accidents nouveaux, dont on risque de méconnaître la filiation. • (Landouzy).

Les paralysies du premier groupe, celles qui sont liées aux maladies aiguës, qui ne sont que l'exagération de symptômes habituels, ou qui surviennent à son déclin, durant la convalescence, sont les plus variables dans leurs formes ; elles apparaissent tantôt lentement (dans le premier stade de la variole, au déclin du rhumatisme), s'établissant peu à peu sans troubles violents pour le patient, qui est seulement condamné à l'immobilité de la partie paralysée : tantôt, au contraire, elles apparaissent subitement, avec la soudaineté et toute la violence de rorage(impaludisme. pneuinococcie);

la fièvre se rallume, l'état général empire, le délire apparaît souvent ; c'est un tableau très alarmant, avec comme fond la paralysie. Une fois l'impotence d'une partie quelconque établie, tout rentre peu à peu dans l'ordre, et la maladie générale suit son cours.

Les paralysies ressortissant au second groupe ont une allure placide qui leur est spéciale. Elles apparaissent un certain temps après la fin de la maladie, en pleine santé apparente, s'établissant insidieusement, progressant lentement, régulièrement depuis le premier fourmillement jusqu'à l'impotence plus ou moins absolue.

Une fois établie, la paralysie de ces deux premiers groupes reste stationnaire pendant un temps très variable (de 3 jours à 2 ans et plus), puis survient la période de déclin, jusqu'à la guérison complète. C'est là la caractérisiique des paralysies para-infectieuses; si la paralysie n'a pas atteint les muscles de la vie organique, si les grandes fonctions ont continué à s'exercer sans entrave trop considérable, la guérison survient fatalement, que l'on applique un traitement ou qu'on livre la paralysie à elle-même. Nous verrons toutefois que le traitement intlue beaucoup sur la durée de la paralysie et sur la restitution plus ou moins complète de la fonction. Nous verrons des malades, traités à La Malon, recouvrer complètement les fonctions perdues 2 mois et moins après le début de la paralysie.

Mais, à côté de ces deux premiers groupes à la marche régulière, au pronostic bénin, nous en trouvons un troisième à marche progressive, à pronostic très sombre quant à l'avenir de la fonction disparue, et parfois même quoad vitam. Ce sont les diverses maladies du système nerveux, qui n'attendaient qu'une occasion pour paraître et dont le processus a été mis en train, pour ainsi dire, par l'infection disparue. C'est la sclérose cérébrale, ce sont les divers

types de paralysie d'origine cérébrale, bulbaire, spinale ou névritique, c'est la sclérose en plaques, la porencéplialie, la syringomyélie, les divers types de myélite, etc., etc. ; ce sont les diverses névroses: hystérie, neurasthénie, chorée, épilepsie. Ces syndromes apparaissent soit brusquement avant, au moment ou au lendemain de la guérison ; soit lentement, comme résultant de la perturbation jetée dans l'organisme par la maladie qui semble avoir fait germer un levain qui, sans elle, n'aurait peut-être jamais levé.

Cette apparition des divers syndromes nerveux, àlasuite des maladies infectieuses, apparition confirmée aujourd'hui par des faits innombrables, est l'affirmation la plus probante de la thèse soutenue par M. Grasset dès la première édition de son Traité des maladies nerveuses. « Il n'y a pas de maladies nerveuses, il n'y a queues syndromes nerveux: ce qui le prouve, ce sont leurs mutations réciproques, leur apparition successive sur un fond commun qu'elles manifestent ; c'est, en second lieu, leur apparition dans certains cas incontestables, à titre de manifestations syphilitiques, goutteuses, infectieuses; les vraies maladies (rougeole, variole, fièvre typhoïde, etc.) ne se remplacent pas mutuellement chez le même individu ou dans la même famille et ne se produisent jamais à titre de simple manifestation d'un état morbide fondamental. »

C'est aujourd'hui l'opinion de la presque unanimité des neuropathologistes.

« En résumé, l'histoire clinique des akinésies dans les maladies aiguës nous paraît comporter l'étude de paralysies qu'il serait peut être permis, vu leurs manières si dissemblables de subordination aux pyrexies, de ranger sous les épithètes suivantes :

Paralysies-acddents des maladies aiguës (aggravation des

symptômes habituels) : (il en est très peu, parmi ce premier groupe de Landouzy, qui entrent dans notre cadre).

Paralysies-épilogues des maladies aiguës (survenant au déclin ou durant la convalescence) .

Paralysies-évoquées par les maladies algues (syndromes nerveux suscités par l'infection aiguë) (Landouzy).

C'est seulement en ce qui concerne la subordination à l'époque de la maladie que nous adoptons la classification de Landouzy ; car, pour nous, toutes ces paralysies ont une origine commune ; toutes, elles surviennent h l'occasion de l'infection ; mais l'infection, non plus que le moment de la maladie infectieuse où elles paraissent, ne leur impriment un caractère spécial.

Chacune des maladies infectieuses peut provoquer des paralysies d'un quelconque de ces trois groupes ou môme de chacun des trois groupes, mais les unes plus fréquemment que les autres (l'akinésie fréquente dans la diphtérie est exceptionnelle dans la rougeole), les unes d'une manière différente des autres soit pour le moment d'apparition de la paralysie, soit pour les dissemblances symptomatiques qu'elles impriment à la paralysie, soit par la multiplicité des procédés mis en œuvre pour la produire. Nous devons donc passer en revue toutes les maladies infectieuses ; nous serons très bref sur chacune d'elles, renvoyant, pour de plus amples développements, aux thèses de Landouzy, de Mme Déjerine-Klumpke, de Bonnet, au Traité des maladies nerveuses de MM. Grasset et Rauzier et aux divers mémoires, traités ou thèses, qui seront indiqués à leur place respective.

§ III. — Paralysies étudiées dans chacune des

Il est impossible d'établir sur des bases scientifiques une classification des maladies infectieuses : ce sont, toutes, des maladies générales ; et, si chacune affecte une localisation un peu spéciale, pour la plupart d'entre elles cette localisation n'est pas toujours fixe ; cette variété dans la localisation constitue les formes de la maladie.

On pourrait baser une classification sur la tendance plus ou moins grande des infections à provoquer des paralysies. Mais l'ordre ainsi établi ne serait exact que pour les quelques premières (diphtérie, fièvre typhoïde, paludisme, fièvres éruptives, etc.), les akinésies étant tout aussi rares- après chacune des autres infections aiguës. Aussi renonçons-nous à légitimer une classification quelconque.

Néanmoins, comme il est nécessaire d'adopter un ordre pour l'exposé ci-dessous, nous suivrons celui qu'a choisi Landouzy, qui tient compte de cette idée de tendance plus ou moins grande qu'ont les infections aiguës à produire des paralysies, idée qui nous paraît être la base la plus rationnelle dans le cas particulier.

Diphtérie (1)

Fréquence. — De toutes les infections aiguës, la diphtérie est celle qui provoque le plus fréquemment des paralysies.

1 Lorain et Lépine. — Art. diphtérie du nouveau dictionnaire de médecine et chirurgie pratiques.

Sur 1382 cas, 155 fois il y a en paralysie (1 sur 9, Sanné) ; (1 sur 6, Roger) ; (1 sur 4, Lépine). En somme, la paralysie est relativement fréquente dans le cours ou à la suite de la diphtérie, que la maladie soit grave ou bénigne. Boissarie (1) a même vu, au cours d'une épidémie diphtérique, survenir des paralysies indépendamment de toute manifestation apparente de l'infection.

Epoque d'apparition. — « Le plus fréquemment, les troubles paralytiques débutent pendant la convalescence de 8 à 15 jours (jusqu'à 30 jours) après la guérison. S'ils sont précoces, au contraire, ils apparaissent pendant l'évolution locale de la diphtérie, du cinquième au onzième jour de la maladie, quelquefois du second au troisième.

«Dans le premier cas (apparition tardive), les organes qui doivent être atteints par la paralysie sont ordinairement pris presque tous à la fois. Dans le second cas, au contraire (apparition précoce), il s'écoule souvent un temps assez long entre la paralysie d'un organe et celle d'un autre plus ou moins éloigné. » (Grasset- — Rauzier).

Symptômes. — Les prodromes sont variables : c'est le plus souvent le début orageux que nous avons déjà décrit, avec

Magne.— Th. Paris, 1X 7 S.

Déjerine. — Arch. physiol., 1878.

Sanné. — Traité de la diphtérie, 1877 et art. du dict. encyclopédique, 18S4. handouzy, — Th. d'agrég.

Jacoby.— Traité New-York, 1890.

Rendu.— Leçons de clin, médicale, 1890, p. 3Ï6). Bourges.— Traité de la diphtérie, Paris, 1892. Pitres et Vaillard— Archiv. de Neurologie, 1886, n° 337. Grasset et Rauzier. — Traité des maladies du système nerveux. Montpellier, 1894. toin. II, pag. 996 et suiv.

(1) Boissarie.— Gazette hebdom., 1881, n" 20 et 21.

phénomènes cérébraux et accidents du côté du pouls (ralentissement, faiblesse) (1).

La paralysie du voile du palais est très fréquente au cours ou à la suite de la diphtérie : sa symptomatologie est si connue que nous jugeons inutile de la reproduire ici.

La dysphagie et toutes ses conséquences indiquent la paralysie du pharynx et de l'œsophage.

Quand le larynx est atteint, les parcelles alimentaires s'engagent, sans être perçues par le malade ; la respiration est souvent gênée, la voix dure et rauque, ou même tout à fait éteinte; la toux a un timbre caverneux et étouffé.

La paralysie des ptérygdidiens et des autres muscles masticateurs a été observée (2).

Il y a parfois un tableau analogue à celui de la paralysie labio-glosso- laryngée (paralysie de la déglutition, aphonie, dyspnée, agitation, sueurs, cyanose, accélération du pouls, vomissements aqueux), c'est la localisation bulbaire de l'infection (3).

La paralysie faciale uni- ou bilatérale a été observée; jointe à celle du voile du palais, elle rend la face du malade assez remarquable au point de vue esthétique : ce tableau a été bien décrit par Boyer (4).

Le diaphragme est pris quelquefois, manifestant sa parésie, d'abord par des crises de suffocation pouvant aboutir à la syncope respiratoire, surtout si les muscles de Reissessen sont aussi affectés. Landouzy, à la page 85 de sa thèse, rapporte une très intéressante observation de paralysie du diaphragme

1) Voir Dabney.— Symptômes nerveux du premier stade de la diphtérie. In Med. News, 16 janvier 1892.

(2) Dundas Grant.— Brit. laryng. Assoc., 9dcc. 1892.

(3) Guthrie.-— Lancet 13-25 toril 1891.

(4) Boyer. — Par. dipht. du voile du palais, diplégie faciale; déformation de la bouche en museau. Rev. mens, de laryng., 1884.

et des muscles de Reissessen, où la mort fut évitée grâce à l'électrisation faite par Duchenne, de Boulogne.

C'est à la paralysie du pneumogastrique qu'on attribue généralement aujourd'hui les accidents cardiaques graves, pouvant aller jusqu'à la syncope et la mort, que présentent certains malades atteints de diphtérie (1).

Les troubles visuels sont assez fréquents dans la diphtérie ; ils sont dus à une paralysie de V accommodation (2). En môme temps que la pupille est dilatée, on observe des troubles variables, suivant que le malade est emmétrope (vision éloignée nette, vision rapprochée confuse), myope (vision plus nette), on hypermétrope (vision impossible sans verres convexes).

Les muscles moteurs de l'œil peuvent aussi être paralysés (paralysie bilatérale des droits externes (Morton) (3), strabisme, diplopie).

Le f/oi'it, l'ouïe, sont quelquefois frappés.

Quand les muscles de la nuque sont atteints, la tête tombe en avant, sans que le malade puisse la relever.

Laressie, le rectum peuvent aussi participera la paralysie ; il en résultera de la rétention ou de l'incontinence, suivant que le trouble parétique portera sur le réservoir musculaire ou son sphincter.

Enfin les membres sont, eux aussi, assez fréquemment trappes. C'est surtout la paraplégie qu'on observe ; mais on remarque aussi des monoplégies, des hémiplégies (4), des paralysies généralisées (5).

(1) Gulut.— (Th. Paris, 1881). Paralysie dipht. du pneumogastrique. Hénoch— In Rev. Sciences méd., tome 30, p. 218 (9 août 1886).

(2) He Weckeret Masselon.— Maladie des ycu\, p. 929. 3) Horion.— Trans. opht. Soc. mitKingdon, XI, p. 106.

'! Jows.— (Med. Nerus, 21 net. 1892; et Seiffert (Neurol. cantr., 15fév. 1893). (5) Damaschino.— Journ. de méd. et chim. pral., 1882). Delphin.— Arcliiv. de inéd. et pharm, niilit., janv. 1889.

La paralysie motrice, qui est habituellement incomplète, s'accompagne de diminution de la sensibilité ; les malades ne sentent pas le sol : on a même vu l'anesthésie seule, sans faiblesse des muscles. La contractilité électrique est conservée (Duchesne, Buzzard) (1).

En certains cas, les troubles de la motilité se rapprochent plus de l'ataxie que de la paralysie (pseudo-tabes) (Landouzy, Paulet) (2) et peuvent même être identiques à ceux delà sclérose des cordons postérieurs (Jaccoud, Leyden, Weber) (3).

La diphtérie peut donc frapper de paralysie tous les muscles de l'économie. C'est toujours par le voile du palais que débutent ces troubles, pour gagner ensuite les muscles oculaires, puis s'étendre aux membres inférieurs et aux membres supérieurs.

Nous empruntons au mémoire de Maingault, sur les paralysies post-diphtéritiques (Paris 1858), le tableau suivant qui indique la fréquence relative des diverses paralysies :

Paralysie du voile du palais. 70

Paralysie généralisée 64

Amaurose . 39

Paralysie des membres inférieurs 13

Strabisme 10

Paralysie des muscles du cou et du tronc 9

Troubles de la sensibilité sans affaiblissement

musculaire 8

Anaphrodisie 8

Paralysie du rectum 6

— de la vessie 4

(1) Buzzard.— Scm. méd., 27 février 1889).

(2) Paulet.— Thés. Montpellier, 1892.

:; Prince.— (Brit. med. journ., 13 juin 1889) et Dor (Prov. méd., 1890, p. 4).

L'atrophie fait généralement défaut dans la paralysie diphtéritique. Elle peut toutefois exister (Cahn) (1).

On a signalé rarement de* troubles trophiçues, des gangrènes (Hyde et Powel, Girode).

On n'a signalé aucun syndrome nerveux à la suite de la diphtérie.

Durée. — La durée varie de dix jours à six mois, vingt mois, neuf ans. Parfois la paralysie quitte très rapidement certaines des parties atteintes pour s'appesantir plus longtemps sur d'autres.

Terminaison. — La guérison, et la guérison complète, est la règle ; on a cité quelques rares cas d'atrophie permanente. La mort peut toutefois survenir (12 sur 100; 17 sur 117, Lépine et Landouzy) par paralysie du diaphragme, du pneumogastrique, asphyxie par bol alimentaire.

Anatomie p( physiologie pathologiques. — On a trouvé des lésions méningées lŒrtel, Pierret), des lésions des racines antérieures avec lésions médullaires légères (Déjerine), de la sclérose enplaijue (Sladthagen) (2), des lésions de la moelle (Percy Kidd) (3), et surtout, dans ces dernières années, des lésions de nérrite segmentaire péri-axile (Mendel, Remak, Bernhardt, Pitres et Vaillard, Hénoch, Babes, Lunz, Bourges, etc.). Ces diverses lésions sont déterminées par l'action directe on indirecte sur le système nerveux de la toxine de Roux et Yersin. Ce sont surtout des paralysies périphériques que l'on observe dans la diphtérie.

(1) Cahn. — Atrophie musculaire généralisée à la suite de diphtérie 'Berl. Kl. Voch., 1 er janvier 1883.

(21 Stadthagen. — Analyse in Revue des Sciences médicales, t. ?f>, p. 14i. (3) Percy Kidd. — Analysé dans la Revue des Sciences médicales, p. 145.

lierre typhoïde (1)

On peut dire que, de toutes les maladies infectieuses, la dothiénentérie est celle qui affecte le plus tout l'organisme; elle semble vouloir détruire chacune de ses parties, au point que le travail de restauration est d'une longueur beaucoup plus considérable que pour chacune des autres infections aiguës.

Mais, de toutes les parties de l'organisme, c'est encore le système nerveux qui est le plus frappé: l'abattement du malade est si considérable , l'aspect qu'il présente est si constant, si typique, que le mot «typhoïde» a été adopté pour désigner la maladie elle-même.

Aussi voyons-nous des troubles nerveux très variés et très graves, toutes les combinaisons de forme, qui font supposer toutes les origines (cerveau, moelle, bulbe, nerfs). Ces divers organes peuvent être lésés organiquement ou fonctionnellement (névroses).

Etiologie. — Contrairement à la plupart des maladies infectieuses, la gravité de l'atteinte joue ici un certain rôle ; si

(1) Voir Chanlemesse. — Art. fièvre typhoïde du Traité de médecine, 1891).

Pachère et Funck. — Le système nerveux dans la fièvre typhoïde, 1893 . Bernhardt. — Zur pathologie der radialisparalyso. Arch.f. psych. u. nerv.

Bd. IV, 1874. p. 681 et 623.

Pitres et Vaillant. — Contribution a l'étude des névrites périphériques

survenant dans le cours ou pendant la convalesc. de la lièvre typhoïde.

Revue de méd., 1885, p. 986.

Ilandfotd. — Névrites périphériques dans la fièvre typh.Brain,1888, n°237. Ross. — De quelques formes de la paralysie après la fièvre typhoïde. Fazio.— Polynévrite dégénérative d'origine typhique. Congrès de Rome.

Lehmann. — Monoplégie brachiale, suite de fièvre typhoïde.

le malade n'est pas un nerveux et que la fièvre typhoïde soit bénigne, il n'y aura pas de troubles paralytiques. Mais pour peu que le sujet atteint soit un prédisposé, presque toujours nous constaterons des troubles d'origine centrale, périphérique ou fonctionnelle.

Quelque fréquents que soient les troubles nerveux au cours de la dothiénenthérie, on les rencontre moins souvent que dans la diphtérie : nous ne parlons pas, bien entendu, des symptômes nerveux appartenant à la maladie elle-même, symptômes qui sont autrement nombreux, autrement marqués ici que dans la diphtérie.

Toutes les périodes de la dothiénentérie paraissent susceptibles de donner lieu aces accidents. Pendant l'invasion et la période d'état, ce sont les paralysies-accidents. Mais l'époque de prédilection pour l'apparition des troubles est la phase de déclin on la convalescence : nous y trouverons des paralysies-épilogues et des paralysies-évoquées.

SynipUhnex. — Au cours ou à la suite de la dothiénentérie, on trouve toutes les formes de paraljsie : hémiplégie (assez rare), quelquefois accompagnée d'héniianesthésie et d'hémichorée; Vaphasie, très fréquente chezles enfants(Murchinson, Longuet) (1), existant souvent à l'état isolé et très passagère; chez l'adulte elle est associée à l'hémiplégie ; elle est plus tenace.

Les paralysies intellectuelles (psychoses) sont très fréquentes ; que de troubles para-typhiques dans les fonctions intellectuelles !

C'est la paraplégie qui est la forme la plus ordinaire des paralysies para-typhiques : il y a plutôt parésie que paralysie.

(1) Longuet.— Union médicale, 26 avril 18.84.

La sensibilité est altérée ; 1 'atrophie est fréquente.

Vessie et rectum sont souvent paralysés : la fièvre typhoïde a même une certaine prédilection pour la vessie (1).

Les nerfs peuvent être atteints, on a alors des paralysies très limitées : deltoïde (Cormack), facial (Bateson), dysphagie (Hugen Clark), radial, cubital (Bernhardt), monoplégies brachiales (Lehmann, Churton), crico-aryténo'idien postérieur , dilatateurs de la glotte (Rehu et Villemin).

La contractilité électrique est abolie dans toutes les paralysies post-typhiques (Nothnagel).

Nous trouvons enfin les paralysies évoquées , survenant constamment au déclin : myélite transverse, sclérose en plaques (Ebstein, Marie), paralysie ascendante aiguë (2) conduisant aux accidents bulbaires (Marotte et Liouville), qui tuent rapidement. La sclérose cérébrale a été signalée (3) à la suite de la dotliiénentérie, mais les cas en sont rares ; nous sommes heureux d'en rapporter une observation, inédite, prise dans les salles de vieillards de l'Hôpital-Général, service de M. le professeur agrégé Sarda.

Observation I

(Inédite)

;PriseparM. Ramirez (i), externe des Hôpitaux de Montpellier, complétée et rédigée par nous-même)

R. .. J..., 33 ans, berger, enfant de l'assistance publique : il n'a jamais connu ses parents et n'a pu donner aucun renseignement sur eux.

(1) Fage— Gaz. hebd. de Bordeaux, 25 nov. 1888.

(2) Raymond. — Rev. de méd.. 10 août 1885.

Mailfaire.— Th. Paris, 1885.

(3) Rosenthal. — Analyse in Arch. de Neurologie, 1882, IV, pag. 89.

(4) Nous sommes heureux de dire ici publiquement à M. Ramirez combien vive est notre reconnaissance pour la parfaite obligeance avec laquelle il a bien voulu nous livrer les deux observations contenues dans la première partie de notre thèse.

Très bien portant jusqu'à l'âge de 10 ans, contracte alors la dothiénentérie, qui a eu une évolution régulière.

11 était couché depuis un mois, et en pleine convalescence, lorsque survinrent des fourmillements dans toute la moitié droite du corps ; ces fourmillements vont chaque jour se répétant, augmentant d'intensité et de fréquence. Quinze jouis après le début de ces troubles, paralysie complète de tout le côté droit du corps avec contractures invincibles : en même temps survient de l'aphémie ; le malade ne peut prononcerni articuler une syllabe. Il ne peut bouger du lit ; on le transporte à Balaruc, où il prend des bains. On le rapporte dans le môme état : quinze jours après son retour, les contractures cèdent peu à pou et disparaissent complètement au cours des deux années suivantes, durant lesquelles il fit deux nouvelles saisons à Balaruc. La phonation est revenue sept mois après sa disparition; un beau matin, il s'aperçoit que le don de la parole lui est rendu.

A l'âge de 18 ans, on l'envoie comme berger dans l'Aveyron ; il prétend qu'à la suite d'un refroidissement, la contracture a reparu au membre supérieur, un an après son arrivée dans la montagne, où il n'a jamais été malade, mais où il se plaint d'avoir été maltraité de toutes façons. C'est seulement 15 ans après qu'il est revenu à l'Hôpital-Général, en novembre 18'J3.

Etat actuel. — Atrophie considérable des deux membres droits :

Longueur des bras '

Circonférence des poignets ... ...

'd. 0,13 (d. 0,20 Circonférence du métacarpe

Circonférence des deux avant-bras à leur 1/3 supérieur. . ,

Longueur des deux médius

L'épaule droite est à un niveau inférieur à celui de la gauche ; l'atrophie est considérable ; les mouvements antéro-latéraux sont possibles dans une certaine mesure.

Ankylose absolue du coude.

La main droite est fléchie à angle droit sur l'avant-bras correspondant, le pouce dirigé verticalement en bas, la phalangine tendue à angle droit sur la phalange ; les autres doigts sont fléchis et appliqués, l'index couché contre le pouce ; le médius et l'annulaire contre l'éminence thénar ; l'auriculaire est en demi-flexion et appliqué contre l'annulaire ; les mouvements antéro-postérieurs peuvent être esquissés, sauf pour le médius.

Le membre inférieur droit, plus court que le gauche (d'où boiterie), est aussi notablement atrophié.

Circonférence du mollet gauche . . 0,30 centim. — droit 0,26 —

Les mouvements des articulations coxo-fémorale et du genou sont conservés. Ankylose de l'articulation tibio-tarsienne ; d'où déjection du pied en dehors dans la marche et raideur manifeste dans le transport du membre inférieur droit.

Il semble que tout le côté droit du malade est ankylose ; quand il marche, la moitié gauche de son corps lire la moitié droite, qui demande à être priée ;la moitié gauche va de l'avant ;puis quand elle a avancé de la valeur d'un pas, la moitié droite s'avance à son tour, le malade exécutant à chaque pas un demi-tour sur l'axe médian de son corps .

La paralysie faciale n'est plus ; il y a atrophie notable des muscles faciauxdroits et, par suite, asymétrie assez prononcée ; mais le malade siffle, souffle, cligne indifféremment l'un ou l'autre œil.

L'acuité visuelle est diminuée du côté droit ; il y a aussi rétrécissement du champ visuel.

Les réflexes sont exagérés à droite.

Les réactions électriques n'ont pu être étudiées, le malade ayant disparu de l'hôpital, sans prévenir personne, au moment où nous nous disposions à vérifier l'état de ses dispositions musculaires visà-vis de l'électricité.

Ce seul fait prouve l'infériorité de son intellect, dont il nous a d'ailleurs donné d'autres preuves durant son séjour dans le service. Ayant appris à lire avant sa dothiénentérie, il n'a fait, depuis, aucun progrès, malgré les quelques leçons qu'on a essayé de lui donner ; il ne sait plus compter ; désespérant d'en rien faire au point de vue intellectuel, on le plaça comme berger.

La sensibilité est seulement émoussée dans toute la moitié droite du corps, soit pour le contact, soit pour la température.

Le diagnostic de sclérose cérébrale ne nous paraît pas discutable: l'hémiplégie, l'atrophie du squelette et des muscles, les contractures persistantes, l'absence d'aphasie, la conservation à peu près intacte de la sensibilité, l'arrêt de l'intelligence: c'est bien là le tableau.

Quant à l'apparition de ce tableau symptomatique, à l'occasion de la dothiénentérie, il ne nous parait pas plus discutable ; c'est bien l'allure habituelle des akinésies para-infectieuses; au moment où le malade allait se lever, guéri enfin de sa secousse, il est cloué au lit par l'apparition lente, mais progressive, du processus.

Nous avons donc bien affaire à une sclérose cérébrale dont le processus a été mis en train par la dothiénentérie.

Mais si l'infection typhique provoque des lésions organiques du système nerveux, elle peut aussi provoquer des troubles uniquement fonctionnels, chez les prédisposés. Les exemples ne sont plus rares, d'hystérie, de neurasthénie, de chorée, voire même d'épilepsie provoquées par l'infection typhique (1).

En résumé, c'est généralement par les membres inférieurs que débutent les paralysies post-typhiques, pouvant s'étendre de là aux membres supérieurs et à tous les muscles, adopter toutes les formes, toutes les localisations, mais conservant, le plus souvent, la forme paraplégique,

Marche. — Durée. — Terminaison. — Le début est généralement graduel. La durée, courte (2-3 jours pour l'hémiplégie, un peu plus pour la paraplégie). La guérison est la règle pour les paralysies accidents et épilogues , bien que parfois s'établissent et subsistent des amyotrophies; mais

1 1 Voir notamment : lilocq. — Etudes sur les maladies nerveuses, Paris, 1894.

Guinon. — Les agents provocateurs de l'hystérie. Paris. 1889* Grasset.— Cliniques, Montpellier, 1891, p. 417.

pour les paralysies évoquées, c'est le syndrome nerveux établi à jamais.

La mort peut survenir par paralysie bulbaire ou par celle des muscles respiratoires ou cardiaques.

^ Anatomie et physiologie pathologiques. — On a trouvé des lésions dans toutes les parties du système nerveux : le bacille d'Eberth dans les pulpes cérébrale et spinale et dans les méninges. Ce sont surtout des paralysies d'origine médullaire qu'on observe au cours de la dothiénentérie.

Typhus exanthémathique, fièvres à rechutes, pétéchiales.

A toutes ces maladies, dénommées typhoïdes, s'applique ce que nous avons dit sur la dothiénentérie, avec, toutefois, beaucoup moins de fréquence des paralysies. Nous nous contentons de renvoyer, pour ces infections, aux travaux de Gnesinger, Murchinson, Cormak, Rakhmaninoff (1) et Stadelmann (2).

Dysenterie et diarrhée (3)

Dès le XVII e siècle, Sanchez, Sennert, Etmûller ont parlé des paralysies post-dysentériques, que Fabrice de Hilden,

(1) Rakhmaninoff. - Contribution à l'étude des névrites périphériques Rev de médecine, 11S92.

(2) Stadelmann.— Névrite consécutive au typhus. Neurol. centr 1887

(3) Le travail le plus complet sur ce sujet est celui de Pugibet '(Rev.' de méd. w vi if*r looo).

Voir encore: Barailler.- Art. Dysenterie du dict. de méd. et déchirure, prat. tom. XI. " '

Bérenger-Féraud.- Maladies des Européens aux Antilles. Kelscli et Kiener.- Maladies des pays chauds, 1889. Leyden.— Traité clinique des maladies de la moelle.

Zimmermann, Franck, Trousseau, Moutard-Martin, Pidoux, Delioux de Savignac, Durouleau, ont ensuite décrites. Les observations sont peu nombreuses.

Les paralysies dysentériques succèdent aux formes graves, apparaissant parfois à la période d'état, le plus souvent pendant la convalescence.

Début insidieux. Aux troubles moteurs se joignent des troubles de la sensibilité.

Localisée au rectum dans les cas légers, la paralysie affecte le plus souvent les membres inférieurs, d'abord incomplète (fourmillements, hyperesthésie, douleurs sur le trajet des nerfs), puis absolue, avec anesthésie et analgésie.

On a signalé des paralysies de la langue et des lèvres, des membres avec type alterne, des paralysies diffuses (Cormak).

La durée est courte, la guérison certaine.

La théorie des paralysies réflexes (Graves, Brown-Séquard) est aujourd'hui abandonnée. La moelle paraît être atteinte (Roger et Damascliino, Delioux de Savignac, Hoffmann); Leyden ^eut que ces phénomènes soient imputables à la névrite migrans.

Les deux théories sont exactes: moelle et nerfs sont frappés dans la dysenterie.

Des paralysies pava-dian'héiques, en rapport avec la gravité de l'entérite, ont été signalées par Baudin (1858), Graves, Romberg, Potain, Barrié (1).

Début lent, marche progressive de la paralysie, qui, ayant débuté par de\a parapléf/ie, se généralise. Celles de ces paralysies qui paraissent et disparaissent avec la diarrhée, à la suite d'excès de régime, ne sont point des paralysies parainfectieuses, puisqu'elles ont une marche commune avec la

(1) Barrié.— Journal des connaissances médicales, février 1880, 57.