DIAGNOSTIC

Dans les paralysies radiales immédiates compliquant les fractures de la diaphyse humérale, le diagnostic est toujours facile en ce qui concerne la paralysie radiale elle-même, si l’on veut bien ne jamais oublier de la rechercher au cours de l'examen clinique d’un traumatisme de la diaphyse humérale.

«Il n'est plus permis à personne, dit M. A.

« SCHWARTZ, d'examiner et de traiter un humérus « fracturé, sans s’enquérir de l’état fonctionnel des « muscles innervés par le radial. »

Mais, il n’en est plus de même lorsqu'on cherche à déceler la lésion nerveuse cause de la paralysie : le diagnostic de cette lésion est, le plus souvent, assez difficile à établir.

Nous devons donc étudier les symptômes de la paralysie radiale et les signes qui peuvent nous renseigner sur l'étendue et l'importance des lésions nerveuses.

Pour la description de la paralysie radiale, nous prendrons comme type le malade qui a fait l’objet de notre sujet. Ce malade était atteint d’une paralysie motrice portant sur les branches terminales du

nerf radial. Il en présentait l'attitude et les incapacités motrices caractéristiques : chute du poignet qui était fléchi dans la pronation et que le malade ne pouvait relever en aucune façon ; flexion permanente des doigts, qui ne pouvaient exécuter aucun mouvement d'extension volontaire ; flexion du pouce qui ne pouvait être redressé ni porté dans l'abduction active.

Mais cette attitude, toute passive, de chute du poignet et de flexion de la main pouvait être aisément corrigée, et rien ne s’opposait à ce qu'on redressât les doigts et le poignet : il était possible de les porter dans l’extension, sans même employer de force pour accomplir ce redressement passif.

Nous avons noté aussi ce phénomène particulier : la flexion était gênée et s’exécutait incomplètement, sans force, tant que la main était placée dans l’attitude caractéristique de la paralysie radiale. Le malade ne pouvait saisir, ni tenir fortement un objet, la préhension avec la main paralysée était presque impossible. Mais, dès que l’on redressait le poignet, les fléchisseurs reprenaient leur force et pouvaient se contracter avec assez d'énergie sur notre main. Cette impotence des fléchisseurs des doigts et du pouce qui ne sont nullement atteints par la paralysie, tient à la suppression de l’action des antagonistes qui leur est nécessaire pour leur permettre de développer leur contraction dans des conditions voulues. Gette faiblesse musculaire apparente est due au raccourcissement dans lequel sont placés ces

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muscles par la paralysie des extenseurs. C’est un phénomène associé dont on doit la connaissance et l'interprétation à Ducnenne (de Boulogne).

Tous ces syniptômes trouvent leur explication dans la paralysie des muscles qui président à ces divers mouvements et qui sont innervés par le nerf radial : Paralysie des deux radiaux ei du cubital postérieur qui sont les muscles extenseurs du poignet ; paralysie de l’extenseur commun des doigts, du court extenseur et du long extenseur du pouce.

Cette paralysie des extenseurs explique également pourquoi chez notre malade la face dorsale de la main était bombée, alors que la face palmaire était excavée : elle permet, en effet, aux muscles des éminences thénar et hypothénar d'exercer une action prépondérante.

La main et l’avant-bras étant posés sur le plan du Hit (plan horizontal), le malade ne pouvait exécuter aucun mouvement de latéralité du poignet. Ceci est dû encore à la paralysie des extenseurs dont l’un, le cubital postérieur est un muscle adducteur, et Île premier radial, un muscle abducteur (Duchenne).

Enfin, phénomène qui n'existait pas chez notre malade, on peut observer la paralysie des muscles Jong et court supinafeurs. Pour constater cette paralysie du long supinateur, il suffit de faire exécuter au malade un mouvement de flexion et de pronation de l’avant-bras, tandis qu'on s'oppose à ce mouvement en attirant l’avanti-bras en supination.

AS On peut alors constater que le long supinateur ne se contracte pas, et qu'il né forme aucun relief.

Voilà le tableau de là paralysie radiale complète au point de vue des troubles moteurs. Mais le nerf radial est un nerf mixte, à la fois moteur et sensitif : il est donc nécessaire pour compléter l'examen clinique de rechercher l'état de la sensibilité dans le territoire du nerf radial. Les parties qui reçoivent leur sensibilité du nerf radial sont : la moitié postérieure et externe de l’avant-bras et de la main. L’état de la sensibilité est variable suivant les lésions nerveuses, mais il est fréquent de rencontrer soit une anesthésie légère et fugace, soït même l'absence d’anesthésie de ces zones.

Diverses explications ont été données de ce fait curieux. Les travaux physiologiques d'ArLoInG, Tri- PIER, VULPIAN, les observations de Weir-Mircnez, RicueT, etc), prouvent, en effet, que la sensibilité cutanée peut être conservée dans un territoire privé de son nerf cutané ordinaire. Ge fait s’expliquerait par une sensibilité récurrente possible, en raison des conditions anatomiques suivantes

Quand on coupe la racine motrice d’un nerf mixte, on voit que le bout périphérique du nerf sectionné est encore sensible, grâce à des fibres récurrentes qui, venues des racines postérieures, remontent vers les racines antérieures. Quand on coupe un nerf culané de la main chez le chien (Arloing et Tripier),

on voit que le bout périphérique du nerf sectionné

contient quelques fibres qui ne dégénèrent pas, qui

Apt

sont, par conséquent, en relation avec la moëlle et qui viennent vraisemblablement des anastomoses des nerfs collatéraux des doigts (Sappey) ou des plexus qui sont formés par leurs dernières ramifications. Ces fibres récurrentes périphériques ne remonteni pas jusqu'aux centres avec le nerf qu’elles accompagnent, elles se pérdent chemin faisant pour se jeter dans la peau. C'est donc par cette voie de suppléance que se rétablit la sensibilité après la section d'un nerf cutané de la main et cette explication a été donnée pour expliquer la conservation de la sensibilité dans la paralysie du nerf radial.

Néanmoins, certains auteurs (Onimus) bien que reconnaissant la possibilité de la suppléance par voie fécurrente, ne seraient pas éloignés de rechercher ailleurs la cause du phénomène que nous étudions. Lorsque le nerf radial est atteint à son lieu d’élection, que ce soit par compression ou toute autre cause, on ne peut admettre un instant que ses fibres motrices soient seules touchées et ses fibres sensitives respectées ; mais ce qu'on peut admettre c'est que la résistance de la fibre sensitive est supérieure à la résistance de la fibre motrice : ce qu'on peut admettre encore, c'est que les fonctions de sensibilité sont plus difficilement abolies que les fonctions de motilité.

Quoi qu'il en soit, le rôle du praticien ne saurait se borner à établir le diagnostic de paralysie radiale. Il est bien plus important, nous semble-t-il, en présence d'une paralysie radiale constatée, de chercher

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à préciser quelle est la lésion nerveuse qui détermine celte paralysie. Sommes-nous en présence d'une section complète du nerf, d’une rupture, ou bien avons-nous affaire à une contusion légère ou grave ? N'y a-t-il pas une compression exercée par un fragment osseux, un enclavement du nerf entre les deux fragments ? De ces données dépendront, en effet, le pronostic et l'indication d'intervention ou d'abstention.

Il faut avouer qu'il n'est pas toujours facile de faire le diagnostic des lésions probables présentées par le nerf. |

Un premier écueil à éviter, c'est de rattacher à l'accident une paralysie qui existerait antérieurement. Il ne faudrait pas attribuer au traumatisme une paralysie saturnine, par exemple : l'intégrité du long supinateur, bien qu’elle ne soit pas constante, est un caractère distinctif important de la paralysie radiale et de ia paralysie saturnine. De même la question de l’hystéro-traumatisme pourra se poser dans certains cas où l’anesthésie et les troubles moteurs ne présenteront pas la topographie exacte du nerf radial, ou dans les paralysies incomplètes. Nous nous proposons de développer cette question à propos des accidents du travail. |

En ce qui concerne les lésions nerveuses susceptibles de déterminer la paralysie radiale, MM. Broca et MoucnET, SAVARIAUD, se sont efforcés d'en nréc!ser le diagnostic.

. L'interposition du nerf entre les fragments est assez rare et d’ailleurs assez facile à reconnaître.

« En présence d’une paralysie primitive, disent « MM. Launois et Leyars, il faut procéder à l’explo- « ration recommandée par OLLIER, voir si le heurt « des deux fragments que l'on refoule l’un contre « l’autre, dans l'axe, provoque cette douleur aiguë « et irradiée caractéristique de l’enclavement initial -« du tronc nerveux ; dans ce cas, si on n’arrive pas « à dégager le nerf par des mouvements d'in- « flexion, de circumduction, l'intervention immé- « diate à ciel ouvert est indiquée. » |

Dans un cas semblable, M. Orzrer réussit par des Mouvements de cireumduction du fragment inférieur à désenclaver le nerf.

Tout en reconnaissant la valeur de ce procédé pour établir le diagnostic d’enclavement du nerf radial, nous devons faire remarquer que ces manœuvres sont très dangereuses pour le nerf radial ainsi qu'en témoigne la première observation de M. Mo- RESTIN. Au cours de l'intervention qui fut pratiquée sans délai, sur la seule indication de paralysie radiale, M. Morestin trouva le tronc nerveux séparé par des « fibres musculaires du bout supérieur qui « était porté en dedans, mais en contact direct avec

le fragment inférieur qui s'était inchiné en dehors, et frottant contre la surface de cassure de « ce fragment, taillé obliquement en bec de flûte, et

terminé par une pointe acérée, Le radial était

« comine accroché par ce fragment, appliqué con- « tre sa face interne rugueuse, et attiré en dedans. »

Cet exemple donne à penser que l'on ne saurait apporter trop de douceur dans la recherche de ce signe . Peut-être même serait-il préférable de s’abstenir de cette recherche, comme on doit le faire au sujet de la crépitation osseuse dans les fractures en général, la radiographie, comme nous allons Île voir, donnant des indications le plus souvent suffisantes.

En dehors de ce cas particulier, il n’est guère possible de faire qu’un diagnostic de probabilité ; en effet, la section nerveuse donnera bien lieu à une paralysie complète, mais pareil fait peut se rencontrer également dans la contusion grave, le nerf pouvant subir dans ce cas une désorganisation complète.

Trois données principales permettent d'établir un diagnostic de probabilité :

1° Les circonstances de l’accident ; 2° l’examen radiographique ; 3° l'examen électrique.

Lorsqu'on peut les préciser, les circonstances de l'accident donnent des indications précieuses. La contusion du nerf peut résulter non de la fracture, de l’attrition du nerf par les fragments osseux, mais de l'agent du traumatisme lui-même. C'est ce qui se produit dans les fractures transversales de la diaphyse humérale par choc direct (fracture par accidents de machine, coup de pied de cheval), par le passage d’une roue de voiture, par la chute sur le sol présentant une saillie (poutre par ex.) Les chan-

ces de contusion seront bien plus grandes dans ces cas que dans les fractures obliques par chute sur Île coude, par torsion de l’avant-bras.

La radiographie fournit des renseignements très importants : elle permet de noter la présence d’esquilles osseuses comprimant le nerf radial ou mème l’ayant embroché ; elle permet surtout de se rendre compte de la direction du trait de fracture et du déplacement des fragments osseux : chevauchement et angulation, qui peuvent être une cause de compression plus ou moins intense du nerf.

Toutefois on ne peut, d’une façon absolue, tenir compte des dégâts osseux pour affirmer telle lésion nerveuse : ce moyen serait excellent, disent MM. Broca et Mouoner, « s’il était prouvé qu'aux dégâts « osseux graves répondent des lésions nerveuses « graves, mais pareille proposition n’est point « vraie. »

Malgré la radiographie, nous restons donc encore dans le domaine des probabilités : c’est que, malheureusement, elle ne peut nous fournir aucun renseignement précis sur le nerf lui-même, sur sa situation réelle par rapport aux fragments osseux. Il peut, en effet, ne pas occuper son siège normal et tel déplacement osseux ne commande pas, nécessairement une lésion nerveuse déterminée.

Un troisième moyen d'investigation, l’exploration électrique, nous fournira des renseignements plus précis sur la nature des lésions nerveuses et sur le degré de la paralysie.

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On sait que l’excitabilité électrique d’un nerf est intacte ou seulement diminuée dans le cas de contusion peu intense, qui représente l'équivalent d'une compression légère. Par contre, une contusion grave, détermine, comme la section nerveuse, la perte complète de cette excitabilité. L’examen électrique donne les résultats suivants. Dans les 4 ou 5 jours qui suivent une section nerveuse, il ne se produit aucune modification de la réaction électrique des muscles paralysés. C’est, qu’en effet, dans les cas de seclion complète du nerf, ia réaction de dégénérescence du muscle ne s'établit que lentement : elle ne débute que vers le 5° ou le 6° jour. On note alors une diminution de l’action des électricités faradique et galvanique. Cette diminution s’accentue progressivement pour l'électricité faradique et, à la 3° semaine, celle-ci ne détermine plus la moindre réaction musculaire. Par contre, vers le 15° jour, les courants continus voient leur action s’accentuer et dépasser même celle qu'ils possèdent à l’état normal.

L'examen électrique nous permettra donc de reconnaître au moins les cas peu graves, et, pour les autres, de suivre la marche croissante des lésions ou au contraire leur état stationnaire, voire même leur amélioration. Cet examen électrique nous permettra aussi de préciser l’état probable des lésions nerveuses, mais nous faisons remarquer qu'il sera nécessaire de prolonger cet examen pendant plusieurs semaines. Alors, seulement, on pourra intervenir en toute connaissance de cause.

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En dehors des éléments de diagnostic que nous venons de passer en revue, nous devons signaler les symptômes particuliers à chacune des lésions nerveuses susceptibles d'entraîner une paralysie radiale.

La section nerveuse entraîne, d'une façon constante, l’atrophie musculaire. Cliniquement, cette atrophie apparaît au bout d’une semaine, et atteint rapidement un degré considérable. Elle évolue avec une certaine régularité et se traduit par la disparition du relief normal du muscle. Ce symptôme, pour n'être pas immédiat, n'en est pas moins iniportant. |

Dans la contusion légère, on note, au moment même de l'accident, une douleur souvent très aiguë siégeant au niveau du point où a porté le traumatisme, mais s’irradiant vers la périphérie du territoire du nerf lésé. Cette douleur s'accompagne parfois de sensation de fourmillements, d’engourdissement, plus raremnet de brûlure et de froid. Il est rare que l'examen objectif fasse constater une anesthésie persistante. De même les troubles paralytiques font défaut ou sont extrêmement fugaces.

Dans la contusion grave, la douleur initiale présente une intensité beaucoup plus grande, sans qu'on puisse cependant admettre un parallélisme étroit entre la violence de la douleur et l’importance des lésions. Il n’est pas rare que la douleur aille jusqu'à la syncope. Mais, de plus, ces contusions

violentes déterminent toujours des troubles sensilifs, moteurs, vaso-moteurs et trophiques.

Les troubles sensitifs se résument dans une anesthésie généralement fugace, sauf dans les cas où Île nerf a subi une désorganisation complète.

Les troubles mtoeurs sont la paralysie avec perte complète de l’excitabilité électrique ; ultérieurement une atrophie musculaire plus où moins marquée, en même lemps THREAS la réaction de dégénérescence.

Les troubles vaso-moteurs sont de nature assez va: riable. On observe tantôt une élévation, tantôt un abaissement de la température. Le refroidissement du membre semble être plus fréquent, surtout dans les contusions graves. :

Les troubles trophiques sont d'apparition tardive : ils dépendent de la dégénérescence du segment périphérique du nerf et présentent les mêmes caractères que ceux qui succèdent aux plaies des nerfs.

Le diagnostic de la distension nerveuse est en général facile ; sa distinction avec la contusion n’a aucun intérêt pratique. Le seul point délicat est de préciser l'intensité des désordres : il faut s'adresser à l'exploration électrique. Nous en dirons autant de la compression nerveuse : les commémoratifs de l'accident aideront beaucoup le diagnostic de a compression brusque ; quant à la compression lente par le cal osseux, elle ne se manifeste que plus tard, au moment de la réparation de la fracture.

Tout ce qui précède nous montre bien qu'il est