Désinsertion

La désinsertion des muscles oculaires pourrait se produire théoriquement en deux points : au niveau de

l'insertion osseuse et au niveau de l'insertion sclérale.

a\ Désinsertion osseuse. — En réalité pour ce qui est des muscles dreits nous ne connaissons aucun cas de désinsertion postérieure, tous les cas de désinsertion de ces muscles concernent l'insertion antérieure, sclérale. Quant aux obliques, c'est axactement l'inverse ; nous ne connaissons que des cas de désinsertion osseuse (au niveau de la crête lacrymale pour le petit oblique et au niveau de la poulie pour le grand oblique, cette insertion physiologique nous intéressant seule ici) l'insertion sclé-

CR pu

rale au niveau du pôle postérieur du globe oculaire, done moins accessible que l'insertion osseuse et que l’insertion sclérale des droits, expliquent suffisamment ces particularités.

Entre autres cas de désinsertion osseuse du petit oblique nous citerons les deux observations inédites rapporiées plus loin (obs. n° 5 et obs. n° 41) et la 4” observation de Roche (Recueil d'opht., février 1905) dues à des {traumatismes portant sur la racine du nez et sur la paroi interne de l’orbite.

Les cas de lésion de la poulie du grand oblique sont relativement assez fréquents, la superficialité de l’insertion osseuse de cet appareil et sa fragilité en sont les causes.

Ces paralysies peuvent survenir dans deux circonstances : ou dans un traumatisme accidentel ou dans un traumatisme chirurgical.

Dans le premier cas, la poulie du grand oblique peut être arrachée par un coup de couteau comme dans l'obs. n° 1 de Garipuy (in Recueil d'opht, décembre 1903) ou écrasée par un corps vulnérant contondant tel qu'un coup de corne de vache (obs. de Rousseau, Ann, d'ocul, novembre 1920), une chute sur l'angle d'une table (obs. n° 2 Garipuy loc. cil.), un coup de pied de vache (obs. n° 3 Garipuy loc cit.) ou une chute contre un robinet (obs. Berger, Kiin. Monastb. f. augenheilk, novembre 1905). La caractéristique de ces paralysies dues à ce mécanisme, c’est d'être le plus souvent définitives.

Enfin, une intervention chirurgicale portant sur le

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sinus frontal pourra produire une telle paralysie par lésion de la poulie du grand oblique. Nous n’y insiste. rons pas après l'étude que Le Merdy (Thèse Paris 1917) en à faite. Les observations de Quintela, de Stranculéanu, qu'il rapporte et celles de Lagrange (loc. cit.) dans lesquelles l'effondrement du sinus frontal fut constaté, prouvent suffisamment ce mécanisme.

b) Désinsertion sclérale. -— Les seules observations connues de désinsertion des tendons au niveau de la sclérotique: concernent, comme nous l’avons déjà dit les

muscles droits. Cette désinsertion peut être complète ou

incomplète.

Dans le cas de désinsertion complète, le mécanisme le plus fréquent paraît être celui où un objet contondant frappe le globe chliquement par rapport à l’axe du muscle ; les deux observations les plus nettes de cette patho-

génie paraissent être : celle de Chevalier (citée in thèse

Laure 1884) concernant une désinsertion d’un droit infé-

rieur à la suite d’un coup de clef au niveau de l'angle interne de L’orbite et celle de Valude rapportée par Vicia-

no (arch. d'epht., 1889, p. 508) dans jaquelle l’arrache-

nent d’un droit supérieur fut produite par un coup de parapluie dans le grand angle de l'orbite. L'on peut poser ainsi que le corps vulnérant, dirigé plus ou moins obliquement par rapport à l'axe du muscle, rase le globe. et, accrochant le tendon au niveau de la sclérotique, l’arrache.

Enfin, nous citerons un mécanisme plus curieux encore

et dont nous ne connaissons pas d’analogue : c’est le cas

Len

rapporté par Vasiotinski (casuistique des paralysies mus culaires traumatiques. Wiestnik ophltalmologui, dé cembre 1907) et concernant un artilleur dont la conjoncti bulbaire fut sectionnée par le crochet d’un canon qui passa ensuite sous le droit supérieur et arracha le tendon au niveau de l'insertion sclérale, lors du recul violent du blessé.

Les désinsertions incomplètes sont encore plus rares que les précédentes. Nous ne pouvons en citer que deux vas : le premier celui de De Graëfe 1855 (thèse Laure), se rapporte à un jeune homme dont le droit interne fut partiellement désinséré par un coup de pointe de parapluie et dont la guérison spontanée se fit en trois semaines. Le second est celui de l'observation personnelle de VE ciano (loc. cit.) et qui concerne un homme de 23 ans dont l’insertion sclérale du droit supérieur fut détachée dans sa partie interne par un grain de plomb qui fut retrouvé logé entre le tendon et la partie interne du tendon.

Ces cas exceptionnels s'expliquent évidemment par le siège du point d'application de l'agent vulnérant mais peut-être, également, par la structure des tendons des inuscles droits. La longueur de ces tendons varie, en effet, de 9 millimètres à 11 millimètres et une seule couche de fascicules fibreux existe près des bords qui sont toujours plus minces que le centre où deux et parfois trois couches de fibres (droit interne) sont superposées (Motais, loc. cit.).

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4 côlé de ces désinsertions des tendons, nous rangerons des faits encore plus rares concernant des cas où les ailerons des muscles droits sont lésés. Ainsi que Valude ef Coutela, dans la thèse de Le Merdy (Thèse de Paris 1917) l'ont montré, le rôle de ces ailerons est plus considérable qu'on ne serait enclin à le supposer, une paralysie pouvant exister et même très intense quand ces expansions aponévrotiques seules sont lésées.

Nous donnerons comme exemple un cas rapporté par Rousseau dans les Annales d'opht. de novembre 1920 : il s'agissait d’une personne qui, en procédant à la traite d’une vache reçut un coup de corne au niveau de l’arcade sourcilière droite. Il s’ensuivit une paralysie du grand oblique droit, mais avec limitation des mouvements d'élévation du globe, sans ptosis. L'auteur rattache la paralvsie du grand oblique à une lésion de sa poulie ; quant à la limitation des mouvements l'élévation, il en discute la pathogénie de la façon suivante :

« Le nerf du muscle droit supérieur ne saurait être en cause, il pénètre le muscle dans l'orbite et ne saurait donc avoir été lésé. D'ailleurs le releveur de la paupière innervé par le même nerf n’est pas atteint, mais il semble possible d'expliquer cette impotence partielle du droit supérieur par une lésion de son aileron aponévrotique interne ». Nous rappellerons, en effet, que cet aileron forme un tendon accessoire s’insérant à la poulie du srand %blique sur la gaine de ce muscle.

Ainsi la limitation des mouvements d’élévation vient de ce que le droit supérieur a perdu un point d'appui

LR ENS

important et nécessaire à l'utilisation complèle de sa contraction.