ANATOMIE ET PHYSIO-PATHOLOGIE

Le nerf grand hypoglosse, né d’un noyau situé dans le myélencéphale, émerge du bulbe au niveau du sillon préolévaire, par un faisceau de racines, qui, au travers de l'étage postérieur de la base du crâne, convergent en se fusionnant, vers l’orifice interne du canal condylien antérieur dans lequel elles s’engagent en un tronc unique.

A la sortie de ce trajet intra-osseux, le tronc de la XII° paire est situé dans l’espace latéro-pharyngien, en rapport avec les nerfs glosso-pharyngien, pneumo-gastrique et spinal, issus du trou déchiré postérieur. C’est à ce niveau que portent les lésions, aboutissant au syndrome « condylo-déchiré postérieur » ou encore au syndrome de Jackson.

Puis, se portant en avant et en dehors, le XIT gagne : l’espace sous-parotidien postérieur de Sébileau, où nous le voyons, intimement en rapport avec, d’une part la carotide interne, d'autre part avec le vagospinal qu’il croise au-dessous du ganglion plexiforme. Une lésion du nerf de la XIIe paire, à ce niveau, pourra se trouver associée à la lésion du vago-spinal, pour constituer l’ensemble clinique du syndrome de Tapia.

Dès lors, le nerf grand hypoglosse, dessine, dans son trajet général, une courbe à concavité regardant en hautet en avant. Il occupe, d’abord, la région carotidienne, où il émet sa branche descendante, puis croise la carotide externe, avant de pénétrer dans la région sus-hyoïdienne, où nous le voyons, relatiment distant des gros troncs vasculaires et des nerfs sensitifs de la langue, le glosso-pharyngien et le lingual, qui, situés plus haut, décrivent des courbes concentriques mais de rayon plus petit que celle de l’hypoglosse. Ce sera la région d'élection des traumatismes ayant réalisé une paralysie pure des branches terminales de la XIIe paire cranienne.

Dès le moment, où le grand hypoglosse croise le bord postérieur du muscle hyoglosse, pour cheminer à sa face externe, il commence son épanouissement; par la distribution de rameaux aux différents muscles de la langue.

C’est donc, dans les traumatismes ayant portés sur la partie la plus postérieure de la région sushyoïdienne latérale, que nous verrons le maximum de troubles de la motilité linguale.

Car le nerf grand hypoglosse est, à juste litre, considéré aujourd’hui, comme exclusivement moteur. C’est en 1834 que Panizza établit son véritable rôle par lexpérimentation (Aicerche sperimentali supra i nerpi), à l'encontre des théories des auteurs anciens tels que Willis, Vieussens, Hoffmann et Ribes, qui admettaient que l’hypoglosse préside à la fois, à la motricité de la langue et à la gustation. Ils basaient

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leur opinion sur une erreur anatomique, due à ce que, dans leurs dissections, ils avaient cru poursuivre, jusque dans les papilles, les branches terminales du nerf.

Les recherches de Panizza et leur aboutissant, ont été, par la suite, confirmées par des expériences de Chauveau, Philippeaux, Vulpian et Ferrier.

Il est établi, aujourd’hui, que le nerf grand hypoglosse, est un nerf mixte, contenant des fibres motrices, sensilives et vaso-motrices, mais dont le domaine est exclusivement localisé aux muscles, l’innervation de la muqueuse, étant dévolue au glosso-pharyngien pour le liers postérieur, au lingual pour les deux tiers antérieurs de la langue.

L'hypoglosse est-il, le seul nerf moteur de la langue? Il est vrai que les muscles styloglosse et glosso-staphylin reçoivent un rameau du facial, mais, en fait, leur intégrité relative est peu appréciable au milieu des troubles qu’engendre une section complète d’un tronc de la XII° paire, comme nous le verrons par la suite.

L'étude rapide de la physiologie de la langue nous permettra d'apprécier de quel ordre seront les troubles fonctionnels consécutifs à la paralysie du nerf grand hypoglosse. j

La langue intervient activement dans trois actes physiologiques : la mastication, la déglutition et l'articulation du langage.

Mastication. — Dans la mastication, elle contribue à la formation du bol alimentaire, qui, avec le con-

F. Aubert 2

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cours de l'insalivation, est le résultat de mouvements adaptés de la langue, des lèvres et des joues. « Ce sont ces mouvements, écrit Gley dans son Traité de Physiologie, surtout ceux de la langue, qui jouent le rôle le plus important; grâce à eux, les substances alimentaires sont mélangées avec la salive, et, selon que la mastication est plus ou moins parfaite, forment plus où moins rapidement une masse pâteuse propre à êlre aisément déglutie. La section de l’hypoglosse, nerf moteur de la langue, ou celle du lingual, nerf sensitif de cet organe, gêne singulièrement la formation du bol alimentaire. » Les aliments ne sont plus constamment ramenés sous les arcades dentaires et restent accumulés dans les sillons gingivo-jugaux.

Déglutition. — Dès que le bol alimentaire est formé et ressemblé en une masse unique sur la base de la langue, commence le premier temps de la déglutition, le temps buccal. La pointe de la langue s'applique contre la voûte palatine, l’adhérence se faisant progressivement d'avant en arrière, et le bol alimentaire est poussé vers l’isthme du gosier, où la contraction des piliers antérieurs du voile marque le début du second temps de la déglutition. Si la langue est paralysée, le premier temps ne peut s’accomplir, sans secours extérieur, et c’est avec les doigts que les aliments doivent étre poussés jusqu’à l’isthme du gosier.

Articulation du langage.— Ici, les mouvements de la langue sont d’une variété infinie, dans l’articula-

tion des phonèmes, représentés par la plupart des consonnes. Elle est plus particulièrement agissante, soit par sa pointe, soit par sa base, dans la prononciation de certaines lettres.

Dans le premier cas, on peut faire entrer : les dentales d et {, la partie antérieure de la langue s'appuyant fortement contre les incisives supérieures et la voûte palatine; les consonnes c doux, g doux, }, le groupement ch, la liquide /, qui peut être soit alvéolaire, soit vélaire, suivant que la langue laisse vibrer l’air entre ses bords et les dents, ou entre sa pointe et le voile du palais; enfin les sifflantes s, x, z, où l'organe se creusant en gouttière, laisse, entre sa face supérieure et la voûte palatine, un petit espace, par où l’air peut filer.

Par sa base, la langue sert à articuler le c dur, le k, le g, le son gue et la voyelle i. L’r est un roulement qui, pour les uns est émis avec la pointe, pour les autres avec la base.

La très grande variété des moyens d’action de la langue, dans l’émission de la parole, laisse concevoir quels troubles profonds, la paralysie de son nerf moteur peut entraîner dans l'articulation du langage Darléss 1

Cependant, si, pour cette fonction, l’utilité de la langue, organe ennobli, par la tradition, reste incontestable, les auteurs sont, en général, d'accord pour reconnaitre qu’elle n’est pas indispensable. Et, en dehors des cas de mutilation de la langue plus ou moins étendue, accidentelle ou opératoire, où

nous voyons les sujets porteurs de ces lésions conserver l’usage plus ou moins parfait de la parole, nous pouvons rapporter l’observation de Jussieu, qui vit, à Lisbonne, une jeune fille « parlant fort bien le portugais quoiqu’elle n’eut jamais eu, au lieu de langue, qu'un petit tubercule long de trois ou quatre lignes ».

ETIOLOGIE

Nous avons vu que, pour déterminer une lésion du nerf grand hypoglosse, réalisant une paralysie pure, sans manifestation d’atteinte des troncs nerveux de son voisinage, l'affection causale devait agir dans une région où le XII s’écarte suffisamment des IX, X et XI. Une telle condition se trouve réalisée dans la région sus-hyoïdienne.

Et, en effet, c’est là, surtout, que siégeront les altérations du nerf, dûes, le plus souvent, à un traumatisme. Nous avons déja cité quelques cas de paralysie du XII, consécutive, soit à une tumeur de voisinage (kyste hydatique du trou condylien antérieur de Dupuytren, ostéite syphilitique d’Holthouse, ganglion hypertrophié d'Hutchinson) soit à une affection du tronc nerveux lui-même (infiltration gommeuse du nerf de Lewin, tumeur maligne de Moxon, névrite, peut-être de nalure diphtérique, d’'Erb.) Ce sont là des types pathogéniques, observés tout à fait exceptionnellement,

Le plus souvent, c’est un traumatisme qui est à l’origine de la lésion périphérique du nerf de la XII paire. Parmi les cas rapportés, de date ancienne, nous rappellerons celui de Bernhart par

coup de couteau, et celui de Weir Mitchell, par coup derevolver dans la gorge. Pendant et depuis la guerre les exemples se sont multipliés. Les quelques cas que nous avons groupés sont tous dûs à des traumatismes par balle ou éclat d’obus, et, toujours, le nerf a été intéressé dans sa portion la plus périphérique, au moment où redressant sa direction pour devenir horizontal, il parcourt la région sus-hyoïdienne avant de se jeter dans la masse musculaire de la langue. Quant aux deux exemples de section opératoire du tronc de l’hypoglosse, que nous avons observés, c’est dans la région carotidienne qu’a porté l’acte chirurgical. Ou trouve là en effet, la voie d’accès la plus facile du ironc de la XII° paire, en même temps que les repères fournis par les troncs artériels et veineux permettent de découvrir, avec le plus de certitude, l'organe recherché.

SYMPTOMATOLOGIE

Sous quel aspect clinique s'est présenté à notre observation le blessé, porteur d’une lésion du nerf grand hypoglosse, et quels symptômes nous ont paru suffisamment appréciables et se montrant de façon assez constante pour prendre place dans la description d’un cas type de paralysie de ce nerf: Tel est le point que nous nous proposons de développer maintenant.

Signes physiques. — Il importe, d’abord, de distinguer la paralysie unilatérale de la paralysie bilatérale ; l'aspect de la langue étant tout à fait différent dans l’un ou l’autre cas, et les troubles fonctionnels pouvant être pratiquement inexistants dans le premier cas, alors qu'ils constituent souvent, dans le second, une véritable infirmité,

On retrouve toujours, à l'inspection, les vestiges du traumatisme initial, sous forme de cicatrices, siégeant, soit dans la région sus-hyoïdienne, soit dans une région contiguë. Souvent la blessure a consisté en une traversée de l'étage inférieur de la face et de la partie la plus élevée du cou, et, dans ce cas, on peut, par les points d’entrée et de sortie, déterminer

la trajectoire du projectile, et apprécier ainsi le niveau où le nerf a pu être intéressé.

Paralysie unilatérale. — Si l'on fait ouvrir la bouche du malade, la langue, au repos, se présente sous un aspect qui se retrouve, avec des traits plus ou moins marqués, d’une façon à peu près constante. Le cas où les lésions sont au maximum répond au tableau qu’en ont tracé Koch et Marie.

« La forme de la langue est toujours à peu près la même, écrivent ces auteurs ; elle parall toujours composée d’un petit croissant (côté atrophié), entouré par un croissant de plus grande dimension (côté sain). Le côté atrophié est ratatiné, affaissé, situé sur un niveau un peu inférieur à celui du côté sain ; il est parcouru par des sillons contournés,'qui, jusqu’à un certain point, donnent à ce côté l’aspect de minces circonvolutions cérébrales, pressées l’une contre l’autre. Toujours, la pointe de la langue est déviée du côté atrophié. »

Mais il ne faut pas compter rencontrer, toujours, un ensemble aussi complet de signes. Dans nos observations n° VI et n° VIT, où l’examen fut pratiqué très peu de temps après la section du nerf, la langue présentait un aspect presque normal, le côté paralysé étant même, dans le premier cas, plus étalé que le côté sain, et de surface plus lisse. Ce n'est qu'après irois semaines environ, que la moitié, du côté de la lésion, apparaît moins large, moins épaisse, et ridée, la pointe de l'organe dévié du côté atrophié.