AL CRE

Cette déviation, du côté paralysé, de la pointe de la langue, au repos, nous a semblé plus fréquente que la position inverse, que M. Babinski a signalée et mise en opposition avec l’aspect que prend l’organe, en état de protraction, position dans laquelle la déviation du côté lésé est constante.

Il est classique de noter des contractions vermiculaires, sur la moitié atrophiée de la langue ; nous n'avons, pour notre part, observé ce phénomène que de façon exceptionnelle.

Il est un signe, d'une très grande précocité, que nous révèle la palpation. Si l’on saisit la langue, entre le pouce et l'index, on a une sensation de mollesse caractéristique ; l'organe se laisse écraser entre les doigts, donnant une impression de souplesse, uniformément étendue à tout le côté examiné. [1 y a là un contraste frappant avec la résistance qu'offre le côté. sain, résistance encore accrue par le durcissement que fait apparaître la contraction musculaire de défense. - Du côté paralysé l'organe ne manifeste aucune réaction de ce genre. Cette flaccidité, nous l’avons toujours rencontrée, même lorsque nous l'avons recherchée quelques heures seulement après le traumatisme, comme dans nos observations VI et VII. Tous les auteurs signalent cette hypolonicité, et nous croyons ulile d’insister sur ce signe, à cause de sa constance et de son apparition très précoce.

Paralysie bilatérale. — lei l'aspect de la langue est fort différent. Il n’y a pas d’asymétrie, dans la section complète des deux nerfs, comme dans le cas

SRE

de Morestin, dont nous rapportons l’observation. Dans uotre observation IN, où la lésion est partielle à droite et totale à gauche, la moitié droite, en état d'atrophie moins marquée, est un peu plus épaisse et plus étalée que la gauche.

Le palper de l'organe dénote une mollesse, remarquable par l’uniformité de son étendue. La langue est à l’état de flaccidité complète ; le tonus musculaire est amoindri, au point que les bords de l'organe, étalé et inerte sur le plancher de la bouche, se laissent déprimer et portent, même quand on soulève la langue, l'empreinte persistante des dents.

Dans l’un et l’autre cas de lésions uni ou bilatérales, il est remarquable que la muqueuse ne change pas d'aspect ; sa coleration et sa morphologie macroscopique ne subissent aucune variation. Ce manque de répercussion delalésion du nerf grand hypoglosse, sur la muqueuse linguale, s’accorde bien avec l’opinion, classique aujourd’hui, de l'action uniquement musculaire de la XII: paire.

Signes fonctionnels. — De la constatation de tels troubles trophiques, nous pouvons inférer combien le rôle fonctionnel sera diminué. £Et en effet, la motilité linguale est singulièrement entravée dans l'hémiatrophie, à peu près abolié dans le cas de lésion bilatérale.

Si la lésion du nerf moteur n’a porté que sur un côté, nous verrons, quand le blessé projette la langue hors de la bouche, ia pointe se dévier ; et cetle déviation a lieu vers le côté paralysé. Ce phé-

nomène, bien connu, est dû à l’action du génioglosse sain, qui, en contractant ses fibres posté: térieures, projette la langue en avant et latéralement, puisqu'il ne rencontre pas de force opposante, de l’autre côté, pour lui faire équilibre. On peut comparer ce fait, d'apparence paradoxale, à ce qui se passe, lorsque, dans un attelage de bœufs, par exemple, l’un des deux animaux se met à tirer, l’autre demeurant inerte : on voit alors l’attelage dévier du côté de l’animal qui ne fait aucun effort.

Les autres mouvements sont encore possibles, mais diminués dans leur amplitude, surtout du côté paralysé.

Dans le cas de lésion bilatérale, les troubles sont au maximum. La langue, demeure absolument inerte ; aucune cause d’excitation ne peut la mettre en mouvement. L’attouchement de la base, qui normalement, provoque des contractions réflexes, est sans effet, bien que la sensibilité au contact demeure entière.

Troubles de l'articulation du langage. — La dysarthrie, dans les paralysies du nerf grand hypoglosse, est un symptôme constant, mais qui demande à être recherché méthodiquement, cèr elle peut être assez fruste pour passer inaperçue.

‘D'une manière générale, si l'on fait parler lentement un malade, atteint de paralysie du nerf moteur de la langue, l'articulation demeure suffisamment

: nette pour que tous les mots soient intelligibles. Si 4 24 l'on fait, au contraire, accélérer l’élocution, on peut

constater une sorte de confusion du langage, avec déformation de certains sons, dont quelques-uns même ne peuvent être émis : la langue est lourde, inhabile, et la parole empâtée rappelle celle d’un paralytique général.

Les difficultés de prononciation portent surtout sur les linguales, et parmi elles sur les dentales d et t, les liquides /, m, n, r dont l'articulation oblige la langue à venir, par sa pointe ou sa base, au contact soit des incisives supérieures, soit de la voûte palatine.

Les sifflantes, telles que le c doux, l's, l’x, le z, pour lesquelles la langue doit se creuser en goutlière, les consonnes g,7, c dur, les sons gue, k, q qui nécessilent l'application de la portion moyenne de l'organe contre le voile, sont d’une articulation pénible et souvent incorrecte. Ainsi en est-il encore pour la voyelle 5.

Mais, nous insistons sur ce point, ces troubles de la phonétique peuvent passer inaperçus, même dans les lésions les plus complètes, lorsque chaque lettre est prononcée séparément, avec le temps nécessaire au malade pour suppléer à l’incrtie de la langue par l'adaptation des autres parois de la cavité buccale. C'est en faisant lire le sujet observé, ou en engageant la conversation que l’on percevra soit des manques de syllabes, soit des transpositions de lettres, soit enfin du zézaiement ou du bégaiement.

Troubles de la mastication et de la déglutition. — Les aliments sont difficilement mastiqués. La langue

ne peut plus les ramener sous les arcades dentaires, et ils s'accumulent dans les sillons gingivo-jugaux. C’est là que le malade va les chercher avec ses doigts, pour les remettre sur la langue.

Sont-ils suffisamment triturés pour être déglutis ? de nouvelles difficultés surgissent, La langue est incapable de les faire progresser vers le pharynx. Le malade fait des efforts, il déglutit de nombreuses fois, mais les aliments solides demeurent, en partie, dans la bouche. On le voit alors, ou bien absorber quelque liquide, et, renversant brusquement la tête en arrière, faire tomber, pour ainsi dire, le bol alimentaire dans le pharynx, ou bien introduire ses doigts dans la bouche, et pousser les aliments vers l'isthme du gosier.

Tel est le tableau présenté dans un cas de paralysie bilatérale complète des deux nerfs grands hypoglosses. Et, à ce degré, la lèsion réalise véritablement une infirmité génante et dont les conséquences peuvent devenir sérieuses, par les troubles apportés à l’alimentation. Lorsqu'un seul nerf est atteint, la gêne de la mastication se réduit à la diffculté de vider l’espace gingivo-jugal, du côté lésé, des aliments qui peuvent y tomber. La déglutition se fait à peu près normalement, l’articulation de la parole est à peine troublée.

Certains auteurs signalent l’incontinence salivaire dans les paralysies de l’hypoglosse. M. le professeur agrégé Guilain, (in Pratique neurologique de Pierre Marie, page 629) écrit : « On observe des troubles

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de la déglutition, les aliments s'accumulent entre la joue et les arcades, la salive s'écoule des lèvres... » Dans l’observation n° 1, Morestin écrit: «... Le malade avale très difficilement sa salive, et bave constamment... »

Dans les cas que nous avons personnellement observés, nous n'avons pas trouvé ce signe. Il est vrai que nos observations se rapportent uniquement à des paralysies pures de l'hypoglosse, sans lésions nerveuses ou osseuses concomitantes, alors que M. Guillain semble avoir en vue les paralysies bulbaires, et que le blessé de Morestin était porteur d’une fracture double du maxillaire inférieur. Dans le premier cas, la discussion n’a point résolu la question de savoir s’il y avait hypersalisation par excitation d’un centre de sécrétion, ou seulement gêne de la déglutition ; mais, même dans cette dernière hypothèse, il faut admettre que ces troubles sont aggravés du fait de la paralysie labiale. Dans le second cas, nous avons maintes fois observé, que les fractures de l'arc mandibulaire inférieur s’accompagnaient d’incontinence salivaire.

Examen électrique de la motilité linguale. — Les excitations électriques des muscles de la langue, dans la paralysie du nerf grand hypoglosse à type périphérique, dénotent toujours l'existence d’une réaction de dégénérescence. Les ondes brèves de l'excitation faradique ne provoquent aucune contraction, les applications du courant galvanique amènent, en général, quelques faibles contractions, qui pro-

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duisent surtout de petits mouvements latéraux. Ce fait peut être interprété, comme étant dû à la persistance de l’action du muscle stylo-glosse, dont l’innervation est en partie conservée, grâce au rameau qu'il reçoit du facial,

Examen de la sensibilité. — Nous avons déjà insisté sur l’absence de modifications de la muqueuse linguale, alors que l’atrophie musculaire se traduit par l’ensemble des symptômes que nous venons de décrire ; nous avons vu, dans l’étude de la physiologie du nerf grand hypoglosse, que, bien qu'il fût un nerf mixte, ses terminaisons sensibles n'’atteignaient pas la muqueuse. La sensibilité de la langue ne devrait donc pas être intéressée, dans la paralysie du nerf moteur; et c’est là, en effet, ce que nous avons observé. Même dans le cas de section des deux perfs grands hypoglosse, comme dans les observations I et lÎI, la sensibilité générale et la sensibilité gustative sont intégralement conservées.

Dans l’observation VII, nous avons bien noté une diminution de l’acuité gustative du côté paralysé, mais, dans ce cas, le malade était porteur d’une paralysie faciale, le nerf ayant été lésé dans sa portion intra-pétreuse, et la corde du tympan vraisemblablement intéressée lors de la blessure initiale.

DIA GNOSTIC

Le traumatisme que nous avons toujours vu à l’origine du type de paralysie du nerf grand hypoglosse, dont nous venons d'étudier la symptomatologie, éclaire le diagnostic de façon suffisante, pour lui enlever toute hésitation.

L'apparition, isolée, des troubles moteurs de la langue, ne saurait s’expliquer par autre chose que par la section du nerf. Les lésions musculaires de la racine de la langue, et les séquelles qui peuvent en résulter, sous formede brides cicatricielles adhérentes au plancher de la bouche, sont, en général minimes. Le palper de l'organe ne les révèle pas, le plus souvent, et nous avons pu, dans nos cas d'observation personnelle, mobiliser la langue, en tous sens, une fois même, sous anesthésie générale, comme dans l'observation III, où il s'agissait d'éliminer toute idée de simulation.

Les signes pathognomoniques, de ces paralysies du grand hypoglosse, sont les troubles profonds de la motilité linguale et l'apparition précoce d’une atrophie musculaire, facilement révélée par la palpation, ces signes constituant, exclusivement l’expression clinique de la lésion du XII.

On ne les confondra pas avec les paralysies d’ori-