OBSERVATION IV

Tirée d’une communication de Raymond et Huet. Congrès de 1900.

La jeune enfant qui fait l’objet de cette observation nous à été amenée pour la premicre fois le 21 décembre 1895 ; elle était alors âgée de treize mois. Depuis un mois ses parents s'étaient aperçus qu’elle ne se servait presque plus de son bras droit. Celuici restait pendant et appliqué contre Le corps, l'avant-bras était étendu sur le bras et maintenu en emi-pronation. Au contraire, les mouvements du poignet, de la main et des doigts étaient con-

servés aussi bien dans le sens de l'extension que dans celui de la flexion.

Les premiers médecins consultés avaient pensé à l'existence d'une paralysie spinale infantile. Cependant, en interrogeant les parents avec soin, on ne trouvait aucune trace de manifestations fébriles ayant précédé ou accompagné les troubles paralytiques du membre supérieur ; on ne trouvait également pas trace d’un dérangement quelconque de la santé générale ; celle-ci avait toujours été très satisfaisante. L'enfant n’était pas encore sevrée et était nourrie au sein par une nourrice. Nous ajouterons que les parents de l’enfant sont bien portants; à cette époque ils avaient deux autres enfants un peu plus âgés, également bien portants.

En poursuivant attentivement l'interrogatoire, nous avons appris que, vers le moment où s’était montrée la paralysie du membre supérieur droit, l’enfant avait fait une chute dans les circonstances suivantes : elle était tombée d’un siège assez bas sur lequel elle était assise ; le côté droit de la face avait porté sur un petit tabouret, il en était résulté sur la joue droite, au niveau de l'os malaire, une petite ecchymose ; en même temps l'épaule droite avait porté contre le sol. Sur le moment, on n’avait rien remarqué du côté du bras droit, et on n'avait attaché aucune importance à la chute que nous venons de mentionner ; mais c’est peu de temps après qu'on s’est aperçu des troubles paralytiques du membre supérieur.

Pour nous, cette chute devait retenir tout particulièrement l'attention ; elle était en effet de nature à produire une paralysie radiculaire du plexus brachial en provoquant l'élongation des racines de ce plexus par un mécanisme bien établi actuellement. De plus, l'attitude du bras paralysé et la localisation de la paralysie au groupe des muscles innervés par la partie radiculaire supérieure du plexus brachial nous portaient à admettre l'existence d’une paralysie radiculaire de Duchenne-Erb. L'exploration des réactions électriques est venue d'ailleurs confirmer la localisation des troubles

paralytiques à l’ensemble des muscles du groupe radiculaire supérieur du plexus brachial, à l'exclusion de tous les autres muscles. En effet, dans le deltoïde et dans le biceps, on constate à cette époque de la réaction de dégénérescence bien caractérisée : dans ces muscles la contractilité faradique est très diminuée, la contractilité galvanique est également assez diminuée avec des modifications qualificatives très nettes (N FC —ou< P F C, secousses lentes et trainantes) ; dans le brachial antérieur, dans le long supinateur et dans le sous-épineux une grande diminution de l’excitabilité faradique et galvanique est manifeste, mais les modifications qualitatives sont plus difficiles à constater en raison de la difficulté d’obtenir chez cette jeune enfant une immobilité suffisante, cependant exploration renouvelée à des jours différents permet de constater l'existence des modifications qualitatives de la D R. Au contraire, les autres muscles du membre supérieur droit ; triceps brachial extenseur des doigts, muscles propres du pouce, de l'index et du petit doigt, muscles de la main ne présentent pas d’altérations notables ; leur contractibilité faradique et leur contractilité galvanique sont bien conservées, sans modifications qualitatives.

L'état de la sensibilité n’a pu être déterminée en raison du jeune âge de cette enfant.

Dès cette époque, nous nous sommes arrêtés au diagnostic de paralysie radiculaire supérieure du plexus brachial, qui nous à paru justifié, non seulement par les conditions dans lesquelles sont apparus les troubles paralÿtiques du membre supérieur droit, mais encore par l'extension de ces troubles et de la réaction de dégénérescence à l’ensemble des muscles innervés par la partie radiculaire supérieure du plexus brachial et par leur limitation exclusive à ces muscles,

Le groupe radiculaire inférieur, au contraire, estresté indemne ; aucun de ses muscles n’a présenté de paralysie accusée, ni de modifications des réactions électriques. Nous ajouterons, en passant, qu’on n’a pas constaté de troubles oculo-pupillaires. Du côté des

autres membres et du tronc, on n’a constaté également aucune altération des muscles.

Contre l'hypothèse d’une paralysie spinale infantile, on doit faire valoir l'absence complète de manifestations correspondant à la période d’invasion de cette affection, ainsi que la topographie de la paralysie et la répartition de la réaction de la dégénérescence, Dans la paralysie infantile, les muscles du groupe radiculaire supérieur peuvent être plus particulièrement atteints par les manifestations paralytiques et dégénératives, mais il est bien rare que ces muscles soient également et uniformément atteints ; quelquesuns restent indemnes ou ne sont que plus légèrement atteints ; ou bien, en même temps, on constate des altérations d’un ou plusieurs muscles du groupe radiculaire inférieur et parfois aussi de muscles situés dans d’autres régions du corps.

D'ailleurs l'évolution de la maladie est venue confirmer le diagnostic de paralysie radiculaire supérieure du plexus brachial. Au lieu de voir quelques-uns des muscles atteints récupérer assez rapidement une plus ou moins grande partie de leurs fonctions, tandis que d’autres seraient restés plus ou moins irrémédiablement compromis, commec'eût été vraisemblablement le cas si nous nousétions trouvés en présence d'une paralysie spinale infantile, en raison des altérations constatées dès le début, nous avons vu une amélioration se produire lentement et progressivement dans tous les muscles frappés et se poursuivre pendant de longs mois. C’est ce que va nous montrer l'évolution de l'affection que nous avons suivie jusqu’à ces temps derniers.

De la fin de décembre 1895 au mois de juin 1896, la petite malade a été soumise régulièrement, trois fois par semaine, à un traitement électrique ayant consisté surtout en excitations légères des muscles paralysés au moyen des courants galvaniques, En même temps, la mère de l'enfant pratiquait chaque jour un massage léger des museles paralysés. |

Au 16 juin 1896, l'état suivant a été constaté : la paralysie des

muscles du groupe radiculaire supérieur du plexus brachial est toujours très prononcée, mais paraît cependant en voie d’amélioralion.

Dans les parties antérieure et moyenne du deltoïde et dans le long supinateur, l’excitabilité électrique est toujours très diminuée ; dans ces muscles on obtient cependant de faibles contractions avec les courants galvaniques, celles-ci sont assez vives et N F C est plutôt > PFC; les manifestations qualitatives de D R précédemment constatées dans ces muscles sont donc notablement atténuées. Dans le biceps, le brachial antérieur, la partie postérieure du deltoïde et le sous épineux, l’excitabilité faradique est toujours très diminuée et les modifications qualitatives de l’excitabilité galvanique sont toujours assez accusées : NFC<PFCet contractions assez lentes.

À partir de celte époque l’enfant, rentrée à Clermont, a continué à être électrisée, sous la direction de M. Truchot.

Le 8 décembre 1896, elle nous est ramenée et nous constatons une amélioration très prononcée dans la contractilité volontaire.

Cette amélioration est surtout appréciable dans les fléchisseurs de l’avant-bras sur le bras. La flexion de l’avant-bras, en effet, se produit nettement et elle peut être maintenue un temps assez long ; on sent alors le corps charnu du biceps encore amaigri, manifestement contracté. Dans ces mouvements, le long supinateur paraît aussi entrer en contraction. Dans le deltoïde, il existe aussi un commencement de retour de la contractilité volontaire, l'enfant commence à porter son bras dans l’abduction et dans l'élévation en avant, mais ces mouvements sont encore très limités. Le sous-épineux s’est aussi notablement développé et son atrophie est moins prononcée que précédemment.

L'excitabilité faradique de ces divers muscles est toujours très affaiblie et assez difficile à apprécier ; cependant, par la faradisation bipolaire localisée, suivant la méthode de Duchenne, on obtient

nettement de faibles contractions dans le biceps ; on en obtient aussi mais plus difficilement, dans le deltoïde, le long supinateur et peut-être aussi dans le brachial antérieur.

L'excitabilité galvanique deces muscles est aussi assez fortement diminuée ; dans le biceps et le sous-épineux, elle estencore altérée qualitativement avec N F C CP F C et secousses lentes ; dans les autres muscles, les modifications qualitatives sont actuellement moins nettes, N FC paraît > P FC; mais les contractions qui se produisent dans les muscles voisins, restés sains, gênent beaucoup pour l'appréciation des contractions qui se passent dans les muscles altérés.

Le 18 mars 1897, nous voyons de nouveau l'enfant, qui a continué à suivre à Clermont un traitement électrique appliqué par M. Truchot. L'amélioration, nous dit-on, a continué à progresser jusqu'à la fin de janvier; jusqu’à cette époque, les mouvements volontaires ont gagné en force et en étendue, mais à partir de ce moment on à remarqué, au contraire, que les mouvements se faisaient moins bien, principalement ceux produits par le deltoïde. En même temps, M. Truchot a constaté que le deltoïde maigrissait de nouveau et perdait sa tonicité, la tête humérale n’était plus maintenue comme précédemment dans la cavité glénoïde, elle était attirée en bas par le poids du membre et, à la vue comme à la palpation, on constate entre elle et l’acromion un intervalle très appréciable. Au moment où nous voyons l'enfant, cette perte de la tonicité du deltoïde est moins accusée, mais elle est encore manifeste ; l’amaigrissement de ce muscle est aussi assez accusé et beaucoup plus accentué qu’au dernier examen. Le biceps et le long supinateur ont mieux conservé le volume qu'ils avaient repris et leur action volontaire est moins affaiblie que celle du’ deltoïde.

Dans ce dernier muscle, les excitations faradiques, comme les excitations galvaniques, semblent néammoins provoquer des contractions, mais celles-ci sont faibles et assez difficiles à apprécier,

en raison des contractions silmultanément provoquées dans les muscles voisins, le grand pectoral et la longue portion du triceps notamment. Cependant, en s’efforçant de localiser les excitations du deltoïde, il semble que des contractions non douteuses s'y produisent. Les contractions obtenues avec les courants faradiques, soit par les excitations unipolaires, soit par les excitations bipolaires sont très faibles ; celles produites par les courants galvaniques sont également faibles à 5 et 6 m. A., mais sans lenteur et sans inversion polaire, sauf peut-être dans la partie postérieure de ce muscle.

Dans le biceps, les excitations faradiques produisent nettement des contractions, mais faibles ; les excitations galvaniques provoquent aussi des contractions évidentes avec à m. À., mais ces contractions restent altérées qualitativement, elles sont lentes et N FC est P FC.

Dans le long supinateur, les excitations faradiques, comme les excitations galvaniques, paraissent provoquer aussi de faibles contractions ; celles qui sont produites par les courants galvaniques sont assez lentes, sans inversion polaire bien accusée toutefois.

La cause de ce retour en arrière ne paraît pas devoir être attribuée à une électrisation intempestive; le traitement électrique a été le même que celui qui avait été appliqué précédemment et qui avait amené l’amélioration constatée ; il a consisté en quelques excitations faradiques et surtout en excitations galvaniques faibles et peu prolongées. Cette cause semble plutôt due à des tiraillements produitssur le bras de l’enfant par la bonne pendant des promenades.

11 décembre 1897.— Dans ces huit derniers mois, il s’est produit une amélioration considérable. Du côté du biceps, le volume du

muscle a notablement augmenté, sa motilité est en grande partie revenue et la force qu'il peut développer est assez grande. Les réactions faradiques, soit par l'exploration bipolaire, soit par l’exploration unipolaire, sont maintenant assez bonnes, diminuées en-

core cependant ; avec des courants modérés on peut maintenant provoquer facilement des mouvements de flexion de l’avant-bras sur le bras. Les réactions galvaniques sont aussi assez bonnes en quantité, bien que diminuées encore (1"*° contractions de 3 à # m. A); NFCest encore 7 P FC, mais les contractions obtenues sont assez vives. = à

Dans le long supinateur, la situation semble à peu près la même que dans le biceps, NF C paraît même => P EF C, autant qu'on peut en juger, l’exploration étant rendue assez diflicile par les mouvements continuels de l'enfant.

Dans le deltoïde, la réparation se montre moirs avancée que dans les muscles précédents. Son volume, cependant, à notablement repris, surtout dans sa partie moyenne. La tonicité du muscle est assez grande actuellement pour maintenir la tête humérale dans la cavité glénoïde au-dessous de l’acromion.

Ce muscle peut, en outre, produire de petits mouvements d’élévation du bras en avant et en dehors. Son excitabilité électrique est meilleure qu’au précédent examen ; son excitabilité faradique reste cependant toujours faible ; son excitabilité galvanique reste faible également et l’état qualitatif dificile à apprécier à cause des mouvements provoqués par la réaction de l’enfant à la douleur.

17 mai 1898. — De retour à Clermont, la petite malade a été régulièrement traitée par sa mère jusqu’au Mardi-Gras (massages légers et faradisation rythmée avec courants à intermittences assez fréquentes). Pendant toute cette période, non seulement l’amélioration s'est maintenue, mais elle a encore continué à faire des progrès. À partir du Mardi-Gras, la mère de l'enfant, devenue enceinte pour la quatrième fois, à dû interrompre le traitement ; depuis ce moment, on aurait remarqué de nouveau de l'affaiblissement dans le deltoïde.

L'examen du 17 mai fait constater cependant un état assez satisfaisant.

Le deltoïde est toujours un peu plus maigre que celui du côté

gauche et un peu plus flasque; mais il agit nettement pour imprimer au bras des mouvements sur l’épaule, Dans ce muscle. les réactions électriques restent aussi assez satisfaisantes ; elles sont meilleures dans sa partie antérieure que dans sa partie postérieure, Dans la partie antérieure, en effet, les courants faradiques provoquent des contractions nettes, toujours assez faibles cependant ; les courants galvaniques produisent aussi des contractions vers à m. À:, sans inversion polaire ni lenteur accusée. Dans la partie postériéure, les courants faradiques produisent également des contractions, mais plus difficilement et plus faiblement que dans la partie antérieure ; les courants galvaniques provoquent des contractions vers à m, À. ; celles-ci sont encore un peu lentes avec égalité ou inversion de l’action polaire.

Dans le biceps, l’action volontaire paraît assez étendue maintenant ; le volume du muscie est assez développé, quoique toujours inférieur à celui du côté gauche ; les réactions faradiques sont assez bonnes ; les réactions galvaniques également, les contractions apparaissent à partir de 2,7 à 3 m. A.; elles sont assez vives et NFC> PEFC; dans l'excitation longitudinale du muscle on trouve cependant encore des traces de D R, révélées par des contractions assez lentes.

Dans le long supinateur, les mouvements volontaires et les réactions électriques se comportent sensiblement comme dans le biceps, mais par l’excitatiqn longitudinale on n'obtient pas nettement de contractions lentes.

9 mai 1899. — Nous revoyons seulement la petite malade après un intervalle d’un an. Elle a beaucoup grandi, mais en même temps elle a sensiblement maigri, bien que sa santé générale reste bonne.

Sa mère a continué l'électrisation avec des courants faradiques rythmés, laissant de temps à autre des intervalles de repos de plusieurs semaines et conduisant l'enfant environ tous les mois au

docteur Truchot, pour qu'il surveille son état.

L'amélioration a continué à s’accentuer et nous constatons aujourd’hui de nouveaux progrès, bien que la guérison ne soit pas encore complète.

Le biceps, le brachial antérieur et le long supinateur ont une action très satisfaisante, les divers mouvements produits par ces muscles sont assez étendus, et maintenant l’enfant se sert plus de son bras droit qu’autrefois. Le deltoïde, resté longtemps en retard, a fait de grands progrès, surtout dans sa partie antérieure. L'enfant peut étendre en avant le bras sur l'épaule et placer le membre supérieur dans la position du serment, la main en pronation, elle élève ainsi le bras presque jusqu’à l'horizontale.

L'élévation en dehors du bras sur l'épaule peut être faite aussi, mais moins bien qu’en avant et n'arrive pas jusqu'à l'horizontale ; de plus, dans ce mouvement, le bras se met dans la rotation en dehors et la main en supination. L'action de la partie postérieure du deltoïde reste manifestement plus faible que celle des parties antérieure et moyenne de ce muscle. Dans son ensemble, le deltoïde agit suflisamment maintenant pour que la petite malade puisse porter elle-même la main sur la tête ; elle le fait assez facilement en avant et sur le côté, mais plus difficilement et encore incomplètement en arrière.

La partie postérieure du deltoïde est toujours plus amaigrie que les autres ; le sous-épineux, lui aussi, reste encore assez notablement amaigri. Les réactions électriques, faradiques et galvaniques sont assez bonnes, bien que toujours plus faibles qu'à gauche, dans le long supinateur, le biceps, le brachial antérieur, les parties antérieure et moyenne du deltoïde ; elles restent toujours plus affaiblies dans la portion postérieure du deltoïde et dans le sous-épineux, mais sans manifestations actuelles de D KR.

24 octobre 1899, — Pendant les cinq derniers mois, les progrès ont continué à s’accentuer du côté des muscles atteints. Les divers mouvements du bras sur l'épaule et de l’avant-bras sur le bras se font bien maintenant et sont assez étendus ; cependant la force des

muscles est encore plus faible que du côté sain ; leur volume aussi reste inférieur à celui des muscles correspondants du côté gauche. On trouve encore une différence de À cent. environ entre les

deux côtés pour la circonférence du bras et pour celle de l’avantbras.

droite gauche Circonférence du bras à sa partie moyenne... A45m" 4{55mm

Avant-bras à sa partie supérieure ............ 148 160

Cette différence est due, pour une grande partie, à l’'amaigrissement des muscles inaervés par la partie radiculaire supérieure du plexus brachial : elle est due aussi, pour une plus faible partie, aux muscles restés sains ; la petite malade se servant plus volontiers de son bras gauche que de son bras droit.

Dans le long supinateur, le brachial antérieur, le biceps, les parties antérieure et moyenne du deltoïde, les réactions électriques sont encore un peu diminuées, mais ne présentent plus aucune modification qualitative; l’excitabilité faradique y est meilleure que précédemment,

La partie postérieure du deltoïde reste toujours plus en retard au point de vue de la réparation que les autres muscles déjà énumérés ; elle est plus amaigrie ; son excitabililé élastique se montre également plus diminuée, mais ne présente plus, toutefois, de modifications qualitatives. Le sous-épineux reste aussi assez amaigri ; son excitabilité faradique est difficilement constatable et son excitabilité galvanique notablement diminuée, sans altérations qualitatives. »

Raymond et Hued attirent ensuite l’attention sur le retard dans le développement du squelette de l'épaule et du bras droit, surtout au niveau du scapulum et de l'humérus ; ils donnent les résultats de la mensuration et de la radiographie qui confirment leurs observations.