SAS

chant à la racine la plus élevée la bande supérieure, le sujet étendant le bras horizontalement, le pouce tourné directement en haut et successivement aux racines suivantes, les bandes médianes puis les bandes inférieures.

Cependant, nous nous souviendrons des considérations suivantes qui nous expliqueront certains faits dans la suite :

Un territoire cutané dépend d’au moins trois racines postérieures, la racine médiane étant la principale, l’inférieure et la supérieure étant accessoires.

De plus, à la face interne du bras nous avons un triangle à sommet inférieur, qui n'est pas innervé par le plexus brachial, mais par des filets issus des nerfs intercostaux.

Examen Clinique

L'examen d’un malade, atteint de paralysie du membre supérieur, devra porter sur les points suivants : l’interrogatoire, l'inspection, la palpation, la mensuration, l'étude de la motilité et enfin celle de la sensibilité. Nous allons passer en revue chacun de ces points.

1° /nterrogatoire. — Nous pourrons tirer de cette première partie d'importants renseignements; aussi, afin de ne rien laisser échapper, devrons-nous y procéder méthodiquement et le faire porter successivement sur les antécédents héréditaires du sujet, puis sur ses antécédents versonnels et enfin sur les causes de l'affection actuelle.

Que devrons-nous chercher dans les antécédents héréditaires ? Nous devrons rechercher toutes les affections qui peuvent produire une hérédité de terrain, c’est-à-dire qui mettent le sujet dans un état d'infériorité à la résistance aux névrites ou aux affections nerveuses. Parmi ces affections, nous recher-

cherons avec soin la tuberculoseet la syphilis. Nous demanderons au sujet si, dans sa famille, 1l n’a eu ni épileptiques, ni hystériques, n1 parents atteints de maladies nerveuses hérédo-familiales. Il ya, en effet, à côté de l’hérédité directe, des maladies nerveuses ou transmission intégrale de la maladie, une hérédité de terrain, c’est-à-dire transmission d’une prédisposition du système nerveux à faire les réactions morbides aux moindres causes. Tel traumatisme ne produira qu’une légère réaction chez un sujet issu de parents indemnes et produira chez un autre prédisposé de grosses lésions qui pourront, des nerfs périphériques, remonter jusqu'aux centres nerveux.

Nous nous enquerrons aussi de l’arthritisme, car il y a une liaison intime entre cette diathèse et les lésions du système nerveux. L'intoxication Journalière qui la produit prédispose aux névrites à l’occasion d’un traumatisme.

Enfin, nous rechercherons l'alcoolisme, dont l'influence est indéniable sur l'hérédité de terrain.

Puis, passant à l'étude des antécédents personnels, nous rechercherons les mêmes tares organiques chez notre malade que celles que nous avons recherchées chez ses parents. Nous passerons successivement en revue la tuberculose, la syphilis, l'alcoolisme, l’arthritisme, puis les maladies infectieuses aiguës, la fièvre typhoïde, la scarlatine, la variole, la grippe. Enfin nous dépisterons la névropathie qui peut, surtout chez les accidentés du travail, causer l’hystéro-traumatisme.

Nous nous efforcerons ensuite de trouver les cau-

A5 Mid

ses directes de la paralysie. Ces causes sont très nombreuses et peuvent varier à l'infini. Néanmoins, voici celles que nous avons trouvé signalées le plus souvent.

Nous pourrons d’abord relever dans l'histoire du malade un traumatisme qui aura pu agir soit directement, soit indirectement.

Le traumatisme direct peut être dû à un instrument tranchant ou contondant, couteau, épée, poignard, ou encore à une balle, un éclat d'obus qui vient meurtrir ou couper une ou plusieurs racines, ou bien encore agira par sa simple présence par compression nerveuse.

Dans d’autres cas, le malade nous dira qu'il a dû subir la section chirurgicale d’une ou plusieurs racines pour un névrome ou une névralgie incurable.

Le traumatisme indirect aura pu, portant sur l'épaule, provoquer un abaissement forcé de la clavicule ayant comprimé les racines sur la première côte. Il n’y a dans ce cas ni fracture ni luxation. Tel est le cas de Duchenne : un homme recut sur l’épaule une femme qui s'était précipitée d’un quatrième étage ; le sujet eut à la suite une paralysie du deltoïde et du long supinateur. Erb cite le cas d’une malade qui fit une chute dans un escalier, et dont l'épaule porta violemment contre le mur ; il en résulta une paralysie du deltoïde, du biceps et du brachial antérieur. Un autre malade de Duchenne fit une chute sur l'épaule en tombant d'un vagon, d'où paralysie du deltoïde et des fléchisseurs de l’avant-

on

bras. Les observations de cette nature sont donc assez fréquentes.

A la suite du traumatisme de l'épaule, il a pu se produire une luxation. Dans ce cas, la paralysie peut venir, soit du fait de la luxation elle-même, soit à la suite des manœuvres de réduction. Malgaigne a démontré que, pour que ces derniers puissent causer une lésion nerveuse, il fallait exercer des tractions excessivement fortes (100 kilos environ). Or, ces tractions sont devenues de plus en plus rares aujourd’hui, où l’on emploie presque toujours l’anesthésie.

Cependant, au cours des manœuvres de réduction, il peut y avoir lésion du plexus, lorsque l’on emploie l’ancien procédé du talon.

Le plus souvent, il faut incriminer la luxation ellemême, mais le mécanisme de la lésion n’est pas encore élucidé.

Le traumatisme a pu porter aussi sur le rachis et causer, soit une fracture, soit une luxation d’une ou plusieurs vertèbres ; nous verrons le moyen de le vérifier plus tard. Si le traumatisme a porté sur la clavicule, nous pourrons penser à une fracture de cet os et à la formation d’un calexubérant.

Dans d’autres cas, le malade nous dira avoir subi des tractions sur le bras. Ces tractions auront pu être violentes et brusques : homme trainé par un cheval emporté, ouvrier dont le bras est pris parune courroie de transmission (Duval et Guillain) ; homme allant tomber d'un peuplier et se retenant dans sa chute par un bras (D'Chanoz), ou encore à la suite

d’un simple exercice au trapèze (Sinkler). Chez de Jeunes enfants : la mère nous racontera avoir la mauvaise habitude de les soulever brusquement par un bras pour leur faire monter un trottoir, etc. (Obs. IV).

Dans d’autres cas, il n’y a pas eu de violence : le traumatisme est dû à des tractions de force moyenne, mais d'une durée prolongée, femme portant journellement à la main de lourds paquets (25 à 30 kilos) (Huet, Duval et Guillain).

D'autres malades nous diront avoir l'habitude de s'endormir les bras relevés derrière la tête en hyperélévation, ils ont ressenti des fourmillements dans les bras, puis ils ont été paralysés (Observ. IT et IIT). Voilà encore une cause de tractions faibles mais continues sur les racines.

Enfin, dans un certain nombre de cas, mais ceuxci sont en petit nombre, le malade nous dira avoir été exposé au froid et à l'humidité un temps plus ou moins long. Nous aurons alors à faire une paralysie radiculaire a frigore si, à l'examen attentifet complet du malade nous ne trouvons pas d’autres causes. Remack, Erb et Lannois en ont cité des exemples.

D'autres fois, on nous amènera un nouveau-né, au sujet duquel les parents nous diront que l’accouchement a été difficile. Dans ce cas, la paralysie peut provenir des manœuvres de traction exercées sur les bras ou dans les aisselles avec les doigts repliés en crochet. On a pu encore être amené à exercer des tractions sur la tête pour faciliter l'engagement des épaules, ou encore des tractions sur le tronc, la tête

— Ju

du long extenseur du pouce, muscles dont les tendons constituent la tabatière anatomique.

Au contraire, si le pouce se trouve rejeté en arrière, si le plan constitué par son ongle se trouve parallèle au plan des autres ongles, alors qu'à l’état normal il leur est presque perpendiculaire, nous aurons ainsi réalisée une attitude rappelant la main du singe, “ous conclurons alors à une paralysie des muscles de l’éminence thénar, dont la disparition appuiera notre diagnostic.

Telles sont les principales attitudes pathologiques que peut nous dévoiler l'inspection.

Un examen plus approfondi nous révèlera d’autres symptômes, quisont les troubles trophiques portant, soit sur les muscles, soit sur les articulations, soit sur la peau et les phanères.

Les troubles trophiques musculaires consistent en un amaigrissementimarqué du membre malade, par comparaison avec le côté sain. Au niveau de l'épaule, nous pourrons avoir des dépressions sous-claviculaires en avant; en arrière, des dépressions sus et sous-épineuses, qui nous indiquerons de l’atrophie des muscles sus et sous-épineux.

Au niveau du deltoïde, lorsque ce muscle est très atrophié, comme dans l'observation IX, nous aurons l'aspect de l’épaulette, que donne la luxation scapulo-humérale, lorsque la tête humérale a quitté la cavité glénoïde et ne soulève plus le deltoïde.

À lavant-bras, la disparition des muscles de la face dorsale peut se révéler à nous par l’aplatissement du membre, qui n’est plus arrondi comme à

Ar Se

l'état normal. La disparition complète des muscles de cette région peut, lorsqu'elle est poussée à l’extrème, et cela se voit quelquefois, laisser se dessiner l’espace interosseux entre le radius et le cubitus.

Enfin, à la main, nous pouvons avoir un méplat à la place de l’éminence thénar et de véritables rainures interosseuses entre les métacarpiens, dues à la disparition des muscles interosseux.

Les articulations pourront aussi présenter des troubles trophiques. Ils sont constitués par des artropathies douloureuses, ne donnant pas lieu aux atrophies osseuses, mais s’accompagnant de tuméfaction et d'empâtement.

Les troubles trophiques cutanés se traduisent, soit par un état luisant et lisse de la peau, qui devient rouge et tendue, c'est le Glossy-skin décrit par James Paget, soit l’état ichtyosique de la peau, qui est une desquamation de l’épiderme sous forme de grosses écailles.

Les phanères pourront aussi présenter des troubles trophiques sous forme, soit d'hypertrophie du sytème pileux, soit de troubles au niveau des ongles, qui deviennent jaunes, striés et cassants.

Enfin, les troubles vasomoteurs se manifesteront par la cyanose des extrémités.

3° Palpation. — Après avoir bien examiné notre malade, nous passerons à la palpation.

La première chose qui va nous frapper, c'est une différence de température assez marquée entre le

UE

membre sain et le membre malade ; différence de température pouvant atteindre plusieurs degrés.

Puis notre palper portera sur les parties molles. Nous apprécierons ainsi la perte de la tonicité musculaire, la diminution de volume du membre et enfin, lorsque nous étudierons la motilité, nous apprécierons leurs contractions.

Nous rechercherons la présence d'anévrisme, soit de la sous-clavière, soit de la carotide primitive, la présence de lipome ou d’adénite.

Palpant ensuite le squelette, nous rechercherons la diminution de volume des os, la présence d’un cal au niveau de la clavicule, de la tête humérale, de la cavité glénoïdienne. Enfin, nous vérifierons l’état de l'articulation scapulo-humérale.

Ÿ a-t-il eu luxation ? A-t-elle été bien réduite ? La. palpation méthodique de l’épaule et la recherche des points douloureux pourra nous fournir à ce sujet des renseignements précieux. |

Puis nous procéderons aux mêmes opérations sur la colonne cervicale, recherchant s’il n’y aurait pas une tumeur des vertèbres, une syphilis ou une tuberculose des corps vertébraux, ou bien encore une fracture ou une luxation.

4° Mensuration. — Nous comparerons par la mensuration, après avoir pris des points de repère, bien précis et faciles à retrouver, le membre sain et le membre malade,

‘5° Etude de la motilité. — Toutes les épreuves

auxquelles nous venons de soumettre notre malade ne nous donnent que des présomptions. Pour avoir une certitude, il nous faut avoir recours à l'étude de la motilité. Pour étudier la motilité d’un membre, nous ordonnerons au sujet d'exécuter successivement chacun des mouvements dont ce membre est susceptible et, tandis que d’une main, nous opposerons une résistance au mouvement commandé, ce qui nous renseignera sur la force du sujet, de l’autre, nous palperons le corps du muscle moteur et, alors même que le mouvement ne s’accomplirait pas, nous sentirons, si le muscle n’est pas tout à fait dégénéré, son corps se durcir.

Etudions successivement chacun des mouvements du membre supérieur.

1° Exploration de la motilité des muscles de la main.

Les muscles de la main sont les lombricaux et les interosseux. À l’état normal, les lombricaux déterminent par leur contraction la flexion des premières phalanges et l'extension des deux autres.

Les interosseux produisent deux sortes de mouvements. Comme les lombricaux, ils fléchissent les premières phalanges et étendent les deux autres, et d’autre part ils déterminent des mouvements de rapprochement des doigts (interosseux palmaires), et des mouvements d’écartement (interosseux dorsaux).

Chez un malade nous aurons donc à nous deman-

der :