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a) Comment se fléchissent les premières phalanges sur les métacarpiens.

. Dans notre exploration nous serons gènés par les fléchisseurs sublime et profond, qui produisent la flexion des premières phalanges, même en cas de paralysie des interosseux et des lombricaux; mais si, après avoir ordonné au sujet de fermer la main, nous essayons d’ouvrirles doigts, nous constaterons que, en cas de paralysie des lombricaux et des interosseux, nous pourrons étendre très facilement les premières phalanges sur les métacarpiens, alors qu'il nous sera très difficile d'étendre les deuxième et troisième phalanges sur la première. La résistance éprouvée est due aux fléchisseurs sublime et profond. Nous aurons donc ainsi dissocié les actions de ces deux groupes musculaires.

b) Comment s étendent les phalanges ?

Si nous ordonnons à un sujet atteint de paralysie des interosseux d'étendre les doigts, nous constaterons que seule la première phalange s'étend, mais que les deux suivantes, qui sont sous la dépendance des muscles paralysés, restent fléchies (main en griffe).

c) Comment se font les mouvements de latéralité ?

En cas de paralysie des interosseux, nous aurons des troubles dans les mouvements d’adduction et d’abduction des doigts, mais nous devrons tenir compte des faits suivants :

L'index pourra exécuter des mouvements de latéralité dans les deux sens, grâce à l’extenseur propre, qui produit de la convergence et à l’extenseur

commun, qui produit de la divergence le médius et l’annulaire pourront encore s’écarter sous l'influence de l’extenseur commun.

Le petit doigt pourra s’écarter sous l'influence de son abducteur.

Nous aurons donc surtout en cas de paralysie des interosseux, parmi les mouvements de latéralité, de l'impossibilité de rapprocher les doigts.

2° Exploration des mouvements du pouce.

Les mouvements du pouce sont produits par deux groupes musculaires, l’un constitué par les muscles de l’éminence thénar, l’autre par des muscles situés à la face postérieure de l'avant-bras.

Le principal mouvement, réalisé par les muscles de l’éminence thénar, est le mouvement d'opposition, mouvement par lequel le pouce se porte au contact de la pulpe des autres doigts. Ce mouvement est dû principalement au court abducteur et au faisceau externe du court fléchisseur du pouce. À l'état normal, le pouce peut entrer en contact avec tous les doigts; lorsqu'il ne peut plus atteindre l'extrémité de l’auriculaire, on en conclut qu'il y a une diminution de l'opposition.

Le groupe musculaire de la face postérieure de l'avant-bras est constitué par le long extenseur du pouce, qui est extenseur des deux phalanges et adducteur du premier métacarpien.

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La paralysie de ce groupe musculaire donne, par suite de la prédominance des muscles de l'éminence thénar, de la flexion et de l’adduction du pouce qui, rejeté dans l'intérieur de la main, devient un corps étranger, gênant fort les fonctions des autres doigts.

3° Exploration de la mobilité des muscles de l'avant-bras.

1° Le fléchisseur superficiel des doigts fléchit directement la deuxième phalange sur la première et secondairement les doigts sur la main, la main sur l’avant-bras, l’avant-bras sur le bras.

En pathologie, nous ne pourrons tirer de conclusion que de l’étude de son action primitive, c'est-àdire de la flexion de la deuxième phalange sur la première.

Donc, en cas de paralysie du fléchisseur sublime, nous n'aurons pasde flexion de la deuxième phalange sur la première, ou, si nous l'avons, nous aurons en même temps de la flexion de la troisième phalange, flexion qui sera due à une action secondaire du fléchisseur profond. |

2° Le fléchisseur commun profond fléchit prineipalement la troisième phalange sur la deuxième; secondairement il fléchit la deuxième sur la première, celle-ci sur le métacarpien, puis la main sur l’avantbras,

Les paralysies du fléchisseur profond entraînent

l’impossibilité de saisir un objet entre le pouce et la première phalange, qui se renverseen arrière sous le même effort. Il y a impossibilité complète de se livrer à des ouvrages délicats (couture, écriture, musique, etc.).

En cas de paralysie des deux fléchisseurs sublime et profond, la main prend un aspect caractéristique, il y a renversement des deux dernières phalanges par suite de la traction exercée par les interosseux, dont l’action n’est plus contrebalancée. L'impotence est presque complète, le malade ne pouvant plus saisir un objet qu'entre le pouce et la première phalange.

3° Exploration de l'extenseur commun des doigts et de l’extenseur propre du petit doigt.

L’extenseur commun des doigts étend successivement la première phalange sur le métacarpe, puis celui-ci sur le carpe et le carpe sur l’avant-bras.

La paralysie est caractérisée, non seulement par l'impossibilité d’étendre la première phalange sur

le métacarpe, mais aussi les deuxième et troisième phalanges. On pourrait donc croire également à une paralysie des interosseux. Afin d'éviter cetteerreur, il faut savoir que les interosseux n'étendent bien les deuxième et troisième phalanges que lorsque l’extension de la première est déjà réalisée.

Pour différencier une paralysie des extenseurs d’une paralysie des interosseux, nous tiendrons étendue la première phalange et nous reconnaîtrons qu’alors les interosseux pourront agir et que l’exten-

3° Exploration de la mobilité des muscles de l'avant-bras.

1° Le fléchisseur superficiel des doigts fléchit directement la deuxième phalange sur la première et secondairement les doigts sur la maïn, la main sur l’avant-bras, l’avant-bras sur le bras.

En pathologie, nous ne pourrons tirer de conclusion que de l'étude de son action primitive, c'est-àdire de la flexion de la deuxième phalange sur la première.

Donc, en cas de paralysie du fléchisseur sublime, nous n aurons pasde flexion de la deuxième phalange sur la première, ou, si nous l'avons, nous aurons en même temps de la flexion de la troisième phalange, flexion qui sera due à une action secondaire du fléchisseur profond. |

2° Le fléchisseur commun profond fléchit principalement la troisième phalange sur la deuxième; secondairement il fléchit la deuxième surla première, celle-ci sur le métacarpien, puis la main sur l’avantbras,

Les paralysies du fléchisseur profond entraînent

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l’impossibilité de saisir un objet entre le pouce et la première phalange, qui se renverse en arrière sous le même effort. Il y a impossibilité complète de se livrer à des ouvrages délicats (couture, écriture, musique, etc.).

En cas de paralysie des deux fléchisseurs sublime et profond, la main prend un aspect caractéristique, il y a renversement des deux dernières phalanges par suite de la traction exercée par les interosseux, dont l’action n’est plus contrebalancée. L’impotence est presque complète, le malade ne pouvant plus saisir un objet qu'entre le pouce et la première

phalange.

3° Exploration de l'extenseur commun des doigts et de l’extenseur propre du petit doigt.

L’extenseur commun des doigts étend successivement la première phalange sur le métacarpe, puis celui-ci sur le carpe et le carpe sur l’avant-bras.

La paralysie est caractérisée, non seulement par

l'impossibilité d’étendre la première phalange sur le métacarpe, mais aussi les deuxième et troisième phalanges. On pourrait donc croire également à une paralysie des interosseux. Afin d'éviter cetteerreur, il faut savoir que les interosseux n’étendent bien les deuxième et troisième phalanges que lorsque l’extension de la première est déjà réalisée.

sion des deuxième et troisième phalanges se réalisera. |

De plus, les doigts qui, dans la paralysie des interosseux, ne peuvent plus se rapprocher, ne peuvent plus s’écarter dans la paralysie des extenseurs.

4° Exploration des mouvements de la main.

La main est douée de mouvements d'extension, de flexion et de latéralité.

L'extension est produite par le cubital postérieur et les deux radiaux, et secondairement par les extenseurs des doigts. Si la paralysie des deux radiaux et du cubital postérieur est complète, tout mouvement d'extension est impossible.

Nous pourrons conclure à la paralysie des radiaux, si l'extension est diminuée et s'accompagne d'abduction. Sil’extension est diminuée, mais s'accompagne d’adduction, nous conclurons à la paralysie du cubital postérieur.

Les mouvements de flexion de la main sur l’avantbras sont produits par le grand et le petit palmaires. Pour dissocier leur action de celle des fléchisseurs des doigts, qui sont aussi, mais secondairement, fléchisseurs du poignet, il suffit de regarder la région au moment où l'on commande au malade de fléchir la main, la peau est alors soulevée par les tendons des grands et petits palmaires et cubital antérieur, qui sont très superficiels.

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Les mouvements de latéralité sont produits pour l’abduction, par le cubital postérieur, pour l'adduction, par les radiaux. La non existence de l’un de ces mouvements fera conclure à la paralysie du musele correspondant.

° Exploration de la motilité des muscles du bras.

Les mouvements, que peut exécuter l’avant-bras, sont des mouvements de flexion, d'extension, de pronation et de supination.

La flexion est produite par les muscles biceps, brachial antérieur et long supinateur. La paralysie du biceps est facile à diagnostiquer ; ordonnons au sujet de fléchir le bras et palpons le corps du muscle, nous sentirons parfaitement si il entre en contraction.

De même pour le long supinateur. Pendant que le malade fléchit le bras, si nous palpons le bord externe du pli du coude: avec l'index introduit en crochet, nous sentirons très nettement une sorte de corde constituée par son tendon.

Le brachial antérieur, situé plus profondément, n’est pas accessible à notre palpation.

L'extension est réalisée par le triceps et l’anconé, seul le triceps peut-être exploré et ceci très facilement, en palpant le corps musculaire pendant que le malade étend le bras.

Les mouvements de supination sont produits par

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le biceps, le long supinateur qui n'est supinateur, que lorsque l’avant-bras est en pronation forcée et enfin par le court supinateur.

Nous connaissons la manière d'explorer les deux premiers muscles, quant au dernier 1l est inaccessible.

La pronation est dueau carré pronateur et au rond pronateur, muscles difficilement explorables, et au longsupinateur, qui est pronateur lorsque la main est en supination forcée.

En cas de paralysie des muscles supinato-pronateurs les mouvements peuvent encore exister, mais ils se passent au niveau de l'articulation scapulo-humérale. Il suffit d’être prévenu pour éviter cette cause d'erreur. |

6° Exploration des mouvements du bras.

Les mouvements, que peut exécuter l'’humérus autour de l'articulation scapulo-humérale, sont des mouvements d’abduction, d'adduction, de projection en avant et de projection en arrière, et enfin de circumduction, quinesont qu'une combinaison des précédents.

Les mouvements d’abduction, c'est-à-dire d'écartement de l’humérus du tronc, se décomposent en deux parties et voici comment :

L'humérus s'élève jusqu’à l'horizontale, ce mouvement est dû à une rotation de la tête humérale dans la cavité glénoïde. Là, s'arrête la première partie de

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l’abduction. L’élévation du bras de l'horizontale à la verticale est due à un dépiacement de l’omoplate, qui bascule et change l'orientation de la cavité glénoiïde. La première phasede l'élévation se produit sous l’action des muscles sous épineux et deltoïde, la deuxième sous l’action des muscles élévateurs de l’omoplate que nous étudierons plus loin.

Pour nous rendre compte du fonctionnement du deltoïde, nous palperons ce muscle, tout en ordonnant au malade de faire un effort d'abduction auque] nous résisterons. Nous nous rendrons ainsi facilement compte de son état.

La palpation du sus-épineux donne moins de renseignements, il ne joue d’ailleurs qu'un rôle secondaire : il fixe en effet la tête humérale dans la cavité glénoïde.

L’adduction est due à un grand nombre de muscles, qui sont le grand pectoral, le grand dorsal, le grand rond, le petit rond, le sous-épineux, le sousscapulaire.

De tous ces muscles, les quatre premiers sont les plus importants et aussi les plus accessibles à notre examen. .

Pour le grand pectoral, nous sentirons facilement sa contraction en palpant la paroi antérieure de l'aisselle saisie entre le pouce et les autres doigts.

Pour le grand rond et le grand dorsal, qui forment le bord inférieur de la paroi postérieure du creux axillaire, nous nous rendrons compte de leur contraction en palpant cette région.

Les mouvements de projection en avant sont dûs

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au grand pectoral et aux faisceaux antérieurs du deltoïde.

Ceux de projection en arrière sont dûüs au grand dorsal, au grand rond et aux faisceaux postérieurs du deltoïde.

Les rotateurs en dedans sont le grand pectoral, le grand dorsal, le grand rond et le sous-scapulaire.

Les rotateurs en dehors sont le sous-épineux et le petit rond. |

Nous avons déjà vu comment nous pouvons nous rendre compte du fonctionnement de ces muscles, de ceux qui nous sont accessibles.

7° Exploration des mouvements de l'omoplate dans l'élévation du bras.

Nous ne nous occuperons ici que des mouvements, qui sont sous la dépendance de muscles innervés par le plexus brachial : le grand dentelé, l’angulaire et le rhomboïde.

À l'état normal, si nous ordonnons à un sujet d'élever le bras au-dessus de l'horizontale, nous constaterons les faits suivants :

Le scapulum exécute un mouvement &@e rotation autour de son angle interne comme axe, mouvement qui porte en haut son angle externe, et en dehors son angle inférieur.

Si le grand dentelé est paralysé, ce mouvement se fera en sens inverse, le scapulum tournera autour de son angle externe comme axe, portant son angle

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interne en haut et son angle inférieur en dedans, et ceci sous la pression du bras soulevé par le deltoïde. De plus, l’omoplate se décolera du tronc.

La paralysie de l’angulaire se traduit par un déjettement de l'angle inférieur de l'omoplate en dehors.

En plus de cette déviation, la paralysie du rhomboïde fait saillir sous la peau le bord axile du scapulum.

Etude des réflexes.

Les réflexes que nous aurons à rechercher au membre supérieur sont :

1° Le réflexe olécranien, que nous provoquerons en percutant le tendon du triceps, un peu au-dessus de l’oiécrâne ;

2 Le réflexe du long supinateur, qui s’observe lorsque l’avant-bras étant en demi-pronation, on percute le tendon du long supinateur, un peu audessus de l’apophyse styloïde du radius. Il se traduit par un léger mouvement de flexion du bras ;

3° Les réflexes des radiaux. L’avant-bras étant en pronation, la main pendante, on percute les tendons des radiaux un peu en dessus du poignet. Ilse produit un mouvement d'extension de la main ;

4 Les réflexes des fléchisseurs de la main, qui s’obtiennent, la main étant en supination etextension en percutant au niveau de l’arcade palmaire. On voit le tendon du grand palmaire esquisser un mouvement de flexion.

Ces réflexes pourront être abolis, mais nous ny attacherons qu’une importance secondaire, leur recherche étant très difficile.

Etude de la sensibilité.

Nous ferons porter successivement cette étude sur la sensibilité subjective, puis sur la sensibilité objective.

La compression du nerf pourra causer à notre malade de vives douleurs, tout au moins au début, mais elles n'ont rien de caractéristique, la névrite par elle-même étant très douloureuse dans certains cas. D’autres fois, par contre, elle est complètement indolore.

L'étude de la sensibilité objective donnera le maximum de renseignements, surtout lorsqu'elle sera pratiquée immédiatement après le début de la paralysie. Car, très souvent, au bout de peu de temps les troubles de la sensibilité disparaissent par suite des phénomènes de suppléance, et aussi parce que les racines postérieures sont presque toujours lésées à un degré moindre que les racines antérieures.

Nous rechercherons si l'anesthésie se répartit suivant le mode radiculaire ou suivant le mode funiculaire.

Nous savons, en effet, que l’anesthésie radiculaire a la forme de bandes, orientées parallèlement à l'axe du bras, tandis que l’anesthésie funiculaire est repré-