OBSERVATION IX

ViGGo CHRISTIANSEN, Les tumeurs du cerveau.

La malade est une paysanne de 45 ans. Les premiers symptômes . d’une affection de l'oreille remontaient à un2 dizaine d'années. Elle commenç\ alors à souffrir d'une dureté de l'oreille droite qui s’aggrava dans ces trois dernières années de phénomènes auditifs sonores, subjectifs, extrêmement gênants, el d'accès de vertiges violents. La milade a été traitée pour ces vertiges par des injections de pilocarpine qui n'ont pas eu d'effet appréciable. Il y à plusieurs années (elle ‘ne se rappelle pas exactement combien), elle à, pendant une courte période, souffert de diplopie.

Quand la malade fut adressée à l'hôpital, les otologistes avaient déjà constaté une surdité comp'ète avec abolition de la réaction vestibulaire de l'oreille droite. Il y avait, en outre, une parésie périphérique du facial droit, de l’anesthésie de la cornée et de l'hypoesthésie de la moitié droite du visage avec névrile optique des deux yeux. Par contre, on ne parvint à constater aucune sorte de symptômes cérébelleux ou protubérentiels ; la radiographie n’indiqua pas non plus de différence marquée dans les dimensions du conduit auditif «le l’un et de l'autre côté. Aucune trice de symplômes généraux de compression, à part la stase papillaire et la RIRE passagère qui remonlait à quelques années.

Au cours de l'opération, trace labyrinthique pratiquée par le professeur Schmiegelow, on enleva par morcellement un tissu de Lumeur de la grosseur d'une petite noisette.

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Quand les signes de tumeur cérébrale sont insuffisants ou que leur interprétation permet un doute, il faut éliminer les affections qui peuvent provoquer de tels accidents.

Les affections qui s’accompagnent d'épilepsie Bravais-Jacksonienne ou de ses équivalents sont, en effet, nombreuses.

En première ligne, parmi ces affections, vient la syphilis cérébrale : c'est même elle, beaucoup plus que les tumeurs de l’encéphale, qui est la cause habituelle des paralysies transitoires. Fournier en a fait une remarquable description et leur donne toute l'importance qu'elles ont.

Les paralysies que l’on appelle avortées, dit-il, méritent à double titre cette qualification, d’abord, parce qu'elles ne portent qu'une faible atteinte à la fonction musculaire et, en second lieu, parce qu'elles sont de nature essentiellement MER transitoire, éphémère.

» Ces paralvsies avortées, constituant un des symptômes les plus fréquents et les plus curieux de la syphilis cérébrale, vous les verrez prendre place dans un très grand nombre d'observations. Elles ne laissent pas de communiquer à la maladie une allure, une physionomie quelque peu particulière

» En quoi consistent-elles comme accidents paralytiques ?

» 1° Tout d'abord ce sont, règle presque absolue, des paralysies partielles, circonscrites. Ainsi il est assez fréquent dans la syphilis cérébrale, à la suite de troubles d'ordre congestif de voir surgir divers phénomènes paralytiques se rattachant à'tel ou tel type suivant :

Paralysie de la troisième paire pouvant même n'affecter que partiellement la troisième paire et consister uniquement en un strabisme, un ptosis, une mydriase;

» Paralysie faciale également partielle en général ;

» Paralysie de la langue; .:

» Monoplégie, ete.

» Parfois même cela, il est vrai, n "est plus qu'exceptionnel), ces paralysies peuvent être plus restreintes encore comme étendue et n'affecler, par exemple, que l'extrémité d'un membre, la main, quelques doigts de la main, un seul doigt. On a cité des

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cas de ce genre, mais ne les prenez que pour ce qu'ils sont, à savoir des raretés, des curiosités pathologiques.

» Inversement, ces paralysies sont quelquefois plus étendues comme lorsqu'elles affectent le type hémiplégique. Mais presque toujours elles ne constituent que des hémiplégies partielles, limitées à tel ou tel segment de la moitié du corps.

» Ainsi donc, caractère partiel de ces paralysies, voilà un premier attribut nettement établi.

» 2 Ce sont, en second lieu, des paralysies remarquablement

incomplètes comme degré d'atteinte portée à la puissance motrice

Cela veut dire qu'elles consistent tout au plus en parésies. Parfois même, ces parésies sont si faiblement accentuées qu'elles mériteraient mieux le nom d' engourdissements locaux, d'atonie locale des forces musculaires.

» Jamais les parties affectées par des troubles de ce genre ne sont, à vrai dire, privées de mouvement. Elles sont simplement gènées, embarrassées, lourdes, paresseuses, malbabiles, et rien de plus. Est-ce la main, par exemple, qui se trouve intéressée, elle reste capable de saisir, de serrer avec une certaine force, mais elle se montre maladroite pour un travail délicat exigeant une certaine dextérité. :

» C’est ainsi qu’un malade, caissier dans une banque, se plaignait de ne pouvoir plus compter l'argent qu'il était appelé à recevoir; par instants, il lui arrivait de laisser glisser Les pièces de monnaie entre ses doigts.

» 3° Ce sont enfin des paralysies passagères transitoires.

» Tantôt apparues sourdement, sans bruit, sans fracas, à la façon de simples phénomènes épisodiques de la forme congestive ; tantôt, au contraire, à la suite d’ictus congestifs, ces para- Iysies sont très généralement remarquables par leur peu de durée.

» Elles peuvent n'’exister que pendant quelques instants et alors elles se bornent à une simple atonie musculaire essentiellement transitoire. Plus habituellement elles persistent au moins quelques heures. Souvent encore on les voit se prolonger plusieurs jours. Toujours est-il qu'elles ont pour caractère cons-

tant de se dissiper à brève échéance.

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» Tel malade, par exemple, éprouve pendant quelques heures un embarras plus ou moins accentué de la langue, il parlé mal, il scande les mots, il estropie quelques syllabes, puis tout disparaît. < ;

» Tel autre reste affecté de diplopie pendant deux ou trois jours, puis la vision normale se rétablit.

» Un autre s'aperçoit tout à coup, à la chasse, qu'il ne peut plus tenir son fusil du bras gauche. Effrayé, il rentre chez lui, se couche, s'endort et se réveille guéri. »

Aussi, en présence de pareils accidents, faut-il toujours, en premier lieu, rechercher la svphilis. II faut interroger le malade au point de vue de ses antécédents vénériens, et si c’est une femme, au point dé vue de ses antécédents obstétricaux ; rechercher les cicatrices de lésions cutanées ou muqueuses, examiner l'aorte, rechercher les réflexes tendineux et photomoteurs, apprécier la sensibilité osseuse et testiculaire, et s’il s'agit d'une femme, apprécier la sensibilité mammaire; enfin, examiner le liquide céphalo-rachidien au point de vue chimique, cytologique et sérologique. Même si tous ces signes étaient absents, et dans le cas où on penserait à une tumeur cérébrale, il serait prudent d'instituer un traitement antisyphilitique d'épreuve. is

Après la syphilis, la cause la plus fréquente de ces accidents réside dans les traumatismes craniens, surtout depuis la guerre. M®* Athanassio Benisty et Meige ont publié des observations où l'on retrouve ces accès de paralysie transitoire chez des blessés du crâne avant l'apparition de crises convulsives ou dans leur intervalle.

Dans le premier cas, il s'agit d’un blessé porteur d'une énorme brèche cranienne frontale impulsive et battante correspondant, d'après le schéma de MM. P. Marie, Foix et Bertrand, aux circonvolutions gauches suivantes : F* (en entier), F? (extrémité antérieure), Fa (partie inférieure), T! (partie antérieure).

Ge blessé eut pendant trois semaines des troubles de la parole d'ordre dysarthrique et des phénomènes vertigineux assez prononcés, mais aucun trouble moteur ni sensitif.

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Il n'avait jamais eu non plus de crises d'ordre comitial.

Mais voilà que six semaines après la blessure, pendant un repas, il sent ses deux bras se paralyser subitement et ce n’est qu’au bout d'une minute ou deux et à grand'peine qu'il arrive à les déposer lourdement sur la table. Peu à peu, cette lourdeur et cette parésie se dissipent. 2

Pendant ce temps, le blessé n’a aucun mouvement convulsif; il n’a éprouvé aucune sensation désagréable, il n’a eu ni vertige, ni angoisse et il a pu continuer sa conversation comme si rien

n'était.

Les crises de ce genre survenaient en moyenne toutes les six semaines, tous les deux mois.

L'examen de ce blessé n'a jamais révélé aucun signe objectif de lésion du système pyramidal.

La deuxième observation concerne un militaire qui fit une chute de bicyclette sur le côté droit de la tête. Perte de connaissance de quelques minutes. À son réveil, on ne constata aucun trouble moteur ou sensitif des membres.

Mais trois jours après l'accident, il eut une «crise nerveuse » se caractérisant par une parésie transitoire des deux bras. Ces-crises duraient peu de temps et se répétaient tous les trois à quatre jours. Au bout de quelque temps, seul Le bras gauche devient le siège de tels troubles et voici comment les phénomènes se succédaient.

La main gauche se refroidit, devient violacée, puis elle s’affaiblit; ensuite tout le bras s’engourdit et se paralyse si bien qu'il est obligé de le déplacer avec la main saine.

Aucun mouvement convulsif n'apparaît pendant ce temps, mais le malade éprouve parfois la sensation que le côté gauche de la figure devient froid et insensible.

Quand la crise se prolonge, il sent que sa langue s’embarrasse et l'articulation des mots est défectueuse pendant quelques minutes.

D'autres fois, la crise est exclusivement vaso-motrice et elle se borne à un refroidissement brusque de la main qui devient

violette.

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Le troisième cas concerne un officier âgé de 26 ans porteur d'une brèche du partétal gauche impulsivè et battante. Aucun trouble moteur sensitif ou réflexe.

Mais fréquemment, il éprouvait des crises de parésie subite dans tout son membre supérieur droit et particulièrement dans la main dont les troisiènre et quatrième doigts devenaient blancs et asphyxiques. |

Pendant ce temps, il n'a jamais eu de troubles convulsifs ni ‘aucune sensation bizarre. De sa main saine, il attrape sa main paralysée, la secoue, la frotte, la masse et tout se dissipe.

Dans le quatrième cas, le projectile a intéressé la suture interpariétale empiétant plus largement sur le pariétal gauche. Tétraplégie initiale bientôt suivie d'hémiplégie droite avec paraplégie. Crises d'épilepsie jacksonienne typique dans le côté droit du corps.

Mais en dehors de ces crises, le blessé se plaint d’autres troubles presque quotidiens qui intéressent tantôt Le bras droit, tant Ôt la jambe gauche.

Ce sont des crises de lourdeur, de paralysie subite durant deux ‘outrois minutes et survenantsans étourdissement, sans angoisse, sans troubles de la parole et sans aucun phénomène convulsif.

Lorsque cette parésie envahit la jambe gauche, elle s'accompagne parfois d'un engourdissement qui gagne le flanc et le le côté gauche du corps jusqu’au niveau du mamelon.

Enfin, dans le cinquième cas, il s'agit d’une transfixion du crâne par balle ayant pénétré dansla région pariétale droite et étant sortie dans la région occipitale gauche.

Grosse hémiplégie gauche avec quelques troubles de la parole. Aucun phénomène convulsif.

Mais voici que trois ans après sa blessure, ce malade éprouve sa première crise de faiblesse. Tout à coup, sans cause occasionnelle, il sent ses deux jambes devenir froides, glacées, puis faibles et lourdes, très lourdes, il $e traine à peine, il titube et il est obligé de se raccrocher à un arbre, à un mur pour ne pas tomber.

Parfois, quand ces crises le prennent, il sent comme une

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oppression, une angoisse, sa figure devient rouge, puis marbrée. D’autres fois, dans les minutes qui suivent, il parle plus difficilement, et à deux ou trois reprises, ayant essayé de manger après ces crises, il n’a pu ouvrir ni fermer la bouche conyenablement pour mastiquer et avaler.

Ces faits sont bien d'ordre jacksonien par leur début brusque, imprévu, et par la disparition progressive des troubles. Dans la quatrième observation, d'ailleurs, le fait que ces accidents se produisent dans l'intervalle des crises typiques, leur donne bien la valeur d'équivalents paralytiques de l'épilepsie Bravais-

Jacksonienne. à

La notion du traumatisme cranien antérieur suffit généralement pour expliquer l'origine des troubles, mais il ne faut pas toujours s’en contenter, surtout si le traumatisme est déjà ancien. [l est possible, en effet, que ces malades soient atteints de syphilis cérébrale, d'une tumeur où d'une autre affection qui soient la seule cause des accidents paralytiques transitoires.

Dans la méningite tuberculeuse, on rencontre parfois, au début, des paralysies transitoires. Mais, dans ce cas, le diagnostic n’est pas longtemps hésitant, parce que, rapidement, les autres signes de méningite s'installent, et le malade est rapidement emporté par sa maladie. r<

De même, le début de l’encéphalomyélite épidermique peut être marqué par une paralysie transitoire, mais la fièvre et la somnolence ne tardent habituellement pas à apparaître.

La migraine ophtalmoplégique, comme son nom l'indique, est suivie d'une paralysie oculaire transitoire. Ce déficit transitoire peut ne pas rester limité à l'œil, des accès de migraine peuvent être suivis d'aphasie, de parésie, avec sensation d’engourdissement localisée à un membre ou étendue à tout un côté du corps. !

Mais dans l'accès de migraine, la douleur et la paralysie ont des caractères tout à fait spéciaux qu'on ne rencontre dans aucune autre maladie et qui en rendent le diagnostic relative-

ment facile.