PRONOSTIC ET TRAITEMENT

Le pronostic, si l’évolution est abandonnée à elle-même, est des plus sombres en raison de l’état de myélite ischémique dû aux perturbations vasculaires ; de même une intervention trop longtemps différée devient inutile, « car il ne suffit pas ici comme dans une tumeur médullaire de lever l'obstacle pour voir la moelle récupérer rapidement ses fonctions motrices et sensitives, la moelle est touchée et elle le reste » (CHAVANY).

Pour Cosra, à la lumière des observations publiées, on ne peut que constater l’inefficacité de tout traitement conservateur, qui n’amènerait qu’une rémission en certains cas et jamais de guérison.

Pourtant, RIDDLON, KLEINBERG, MÉNARD, SCHULLER, BoRCHARDT, BLUM, CURDILLET, LERNBERGER eb d’autres ont obtenu des améliorations durables et même des guérisons cliniques allant jusqu'à permettre la reprise du travail chez d'anciens paraplégiques. Il ne convient donc pas de négliger des méthodes orthopédiques telles que repos au lit, port de corsets plâtrés successifs particulièrement du type corsetcompas du Professeur ROCHER utilisé à Bordeaux, application d'extension continue ou procédé orthopédique de détorsion simple qui a donné à MÉNARD une guérison en moins de un an, et ceci d'autant plus qu'il s'agira d’une forme de cyphoscoliose avec parésie discrète des membres inférieurs.

Evidemment ce traitement n’a des chances de succès qu'assez réduites, puisqu'il ne convient que lorsque l'hypothèse de l'origine des accidents par une torsion dure-mérienne avec tension par les racines se trouve confirmée ; et même dans ce

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cas, souvent les vertèbres et les lames sont fusionnées et soudées. On ne corrigera jamais une vertèbre dorsale cunéiforme : les tentatives de redressement ne peuvent prétendre qu’à l'obtention de courbures de compensation sus et sousjacentes. L’impotence totale de ces malades se prête mal à la confection d’appareils orthopédiques. D'autre part, 1l sera nécessaire de maintenir cette extension continue des mois (8 mois, RippLon ; 1 an, RULHIN et ALBERT) ; 1l laissera des possibilités de rechute (RuLHIN et ALBERT) ; le port d’un corset de celluloïd armé s'imposera pendant des années, d’où des

contre-indications d’ordre social.

La radiothérapie à doses anti-inflammatoires pourra faire régresser momentanément les phénomènes d'œædème médullaire et par là même améliorer de manière transitoire les accidents paralytiques.

Ce n’est donc qu'après échec d’un traitement conservateur ou si la paraplégie semble d'emblée grave, avec menace, d’escharres contre-indiquant l’application d’un appareil piâtrés ou bien en présence d’un processus dysplasique manifeste, qu'il faudra avoir recours au traitement chirurgical. Il s’imposera de façon précoce pour prévenir une aggravation des lésions médullaires et leur passage à l’irréversibilité.

La laminectomie simplement décompressive, résection isolée des lames et des apophyses épineuses, n’améliore généralement pas le malade. Parfois (cas de None, de Clarence H. HEYMAN, de LERICHE) une exploration au stylet le long des faces antérieure et latérale de la moelle décèle la présence d’une saillie osseuse ou d’un neurinome, agent manifeste de compression et dont l’ablation fait disparaître les accidents.

Dans aucun cas, la suppression de l’hyperplasie graisseuse épidurale à empêché l’aggravation de la paraplégie.

L’incision de la dure-mère paraît la plus indiquée étant donné le rôle important accordé à la tension sur la moelle, C’est elle qui a fourni les plus beaux succès opératoires : guérison ou arrêt de l’évolution des accidents (André THomas et OBERTHUR,

SACHS, Mac KENZIE, Clarence Srar). Dans les cas où une amélioration a suivi l'intervention, la dure-mère tendue reprend une coloration normale et se remet à battre après qu’on l’a arrosée de sérum tiède. « Si réellement la dure-mère exerce une action si décisive sur la circulation spinale, une conclusion s'impose immédiatement, la méninge ne doit pas être suturée : , RE

l'obstacle est levé, il ne faut pas le remettre en place et le réajuster. » (CHAVANY.)

En outre, il conviendra de sectionner les racines sous tension lorsqu'elles exercent une traction sur la dure-mère.

Après incision MM. PuEcx et OBERTHUR étalent sans suturer sur la brèche qu’il déborde largement un lambeau rectangulaire du perimysium, des muscles spinaux dorsaux. Ils rapprochent ensuite les muscles par quelques points de cat-gut n° 2? et terminent par une suture hermétique du plan aponévrotique, Dans le cas de BARRÉ, CosTE et SIcARD, on fit une plastie avec un lambeau de fascia lata.

Les soins post-opératoires se résument en mouvements réguliers et massages des muscles des membres inférieurs avec mise en place d’un corset de celluloïd armé modifiable par la suite à la demande.

Dans 2 des 7 cas de RULHIN eb ALBERT, l'intervention fut suivie de l’accentuation des troubles moteurs avec perte du contrôle des sphincters pendant quelques jours avant la guérison définitive.

Résullals :

Outre l’ancienneté de l'installation de la paraplégie, les autres facteurs habituels des résultats opératoires défavorables interviennent également : c’est ainsi que BARRÉ, COSTE et SICARD croient que dans leur cas, l'échec de l’intervention est dû à l’âge du malade, 53 ans, alors qu’il s’agit ordinairement de sujets jeunes entre 15 et 20 ans.

Prévention des accidents paralytiques . Il est impossible de déterminer si l’ostéosynthèse du rachis permettrait d'éviter l’apparition des troubles médullaires,

mais il apparaît qu’il y a là une raison supplémentaire de surveillance clinique et radiologique des cyphoscolioses avec traitement orthopédique ou chirurgical dès que les signes d’une paraparésie s'installent. Toutefois l'opération de STEINBERG fut effectuée une fois dans une observation de scoliose dont l’évolution était progressivement rapide et une paraparésie s'installa l’an suivant sans exagération notable de la difformité vertébrale (RULHIN et ALBERT), malgré une réussite de l'intervention. Peut-être toutefois l’évolution fut-elle ralentie puisqu'elle s’étendit sur quatre ans, ce qui constitue la plus longue dans la série des observations recueillies.