CLINIQUE

Nous ne nous arrêterons pas à l’étude clinique de la parotidite au cours de la syphilis secondaire, celle-ci ayant une évolution subaiguë et même souvent aiguë.

Seules nous retiendrons les parotidites au cours de la syphilis tertiaire.

Alpern distingue deux formes cliniques principales :

Une atteinte glandulaire diffuse et généralement bilatérale ;

Une atteinte localisée à une partie d’une seule glande, d'aspect véritablement tumoral.

ATTEINTE DIFFUSE. — Le début se fait insidieusement, sans signes fonctionnels ni signes généraux, par l’augmen-

tation de volume progressive d’une ou le plus souvent des deux parotides. Cette augmentation peut être très importante, donnant au visage un aspect piriforme.

Arrivée à la période d'état, la tuméfaction paraît lisse, régulière. La peau est normale. La palpation décèle une glande augmentée dans toute sa masse, d’une fermeté parfois ligneuse, régulière, jamais bosselée, à contours bien précis. Les téguments sont souples et n’adhèrent pas à la profondeur. Il n’y a pas d’adénopathie. Cette palpation est toujours indolore.

Il n'existe ni signes fonctionnels, ni signes généraux.

L'évolution de cette parotidite est très longue, assez rebelle au traitement antisyphilitique, et la guérison ne se fait parfois qu’au prix d’une atrophie secondaire de la glande.

Quant aux FORMES LOCALISÉES des parotidites syphihtiques tardives, l’atteinte de la glande est caractérisée par une nodosité limitée, d'aspect tumoral, véritable gomme de Ja parotide ; sa consistance est dure ; elle est indolore au palper. La peau, normale au début, peut finir par adhérer à la gomme et se tuméfier.

Les ganglions satellites sont souvent atteints. L'évolution spontanée a tendance à se faire vers le ramollissement et l’ouverture à la peau, donnant lieu à une ulcération et à une fistule salivaire. Mais si le diagnostic de syphilis est fait assez tôt, le traitement spécifique assure la guérison.

Il peut enfin exister une autre forme, au début localisée comme une nodosité bien limitée, puis atteignant en évoluant des dimensions de plus en plus importantes simulant une tumeur maligne : c’est un véritable syphilome.

Les limites en sont imprécises ; l’adhérence aux plans profonds est la règle ; cette forme s'accompagne d’adénopathies satellites nombreuses, parfois même de paralysie faciale périphérique, comme dans le cas du professeur Lemierre, dont nous rapportons plus loin l'observation.

Là encore, il n'existe pas de douleur ; pas de trismus ; pas de signes généraux. Quant à l’évolution, spontanément

Do.

elle aboutit le plus souvent au ramollissement et à l’ulcération. Et là aussi, d’un diagnostic précoce dépendra la mise en œuvre du traitement antisyphilitique, dont les bienfaits ne se feront pas longtemps attendre.

Cette classification des parotidites syphilitiques chroniques est forcément un peu schématique. En réalité, les faits cliniques sont souvent beaucoup plus complexes, les formes précédemment décrites s’intriquant fréquemment.

Cependant, elles présentent toutes des caractères com-

muns

Apparition tardive (2-10 ans après le chancre) ;

Début insidieux sans signes fonctionnels ni signes géné- TAUX ;

A la période d'état, allure froide, sans phénomènes inflammatoires. La sécrétion salivaire est parfois altérée : exagérée ou au contraire diminuée.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic positif se basera d’abord sur l’évolution de l'affection et sur la notion d’antécédents syphilitiques. Cependant, ceux-ci peuvent manquer ; on s’attachera alors à mettre en évidence l’existence de cicatrices cutanées, la coexistence de gommes sous-cutanées : celle d’autres stigmates de syphilis (leucoplasie, aortite, S. neurologiques) : on fera les réactions humorales de la syphilis : Bordet- Wassermann, Hecht, benjoin colloïdal. On fera aussi, au besoin, l'épreuve du traitement.

Quant au diagnostic différentiel, il est toujours délicat, parfois très difficile. Il est important de le faire le plus précocement possible, en vue d'éliminer une intervention chirurgicale inutile.

Les différentes affections que nous aurons à éliminer pour établir ce diagnostic seront variables suivant les formes cliniques de parotidite syphilitique envisagées.

Dans les formes diffuses, bilatérales, c’est surtout le diagnostic avec les parotidites toxiques qui nous intéressera.

Il faudra donc éliminer successivement les parotidites urémiques, saturnines, mercurielles, iodiques, ete. ; l’anamnèse et l’absence d’autres atteintes de l'organisme particulières à chacune de ces intoxications nous y aideront. En présence d’une forme de parotidite localisée, le diagnostic devient plus ardu et plus compliqué.

S'il s’agit d’une nodosité limitée, il sera, tout d’abord, facile d'éliminer

Une adénite chronique, Un lipome, Un kyste sébacé, branchial ou salivaire.

Il sera beaucoup plus difficile d'éliminer la tumeur mixte. Cependant, l'examen approfondi de la gomme, ses rapports avec la peau, son évolution relativement plus rapide que celle de la tumeur mixte, permettront de poser un diagnostic qui sera justifié, si l’on peut mettre en évidence quelques signes associés de syphilis.

S'il s’agit d’une grosse masse irrégulière, s’il n’y a pas de signes fonctionnels ou de signes généraux, on pourra encore penser à la tumeur mixte; mais là encore, par l’évolution plus rapide de la syphilis, par la coexistence de stigmates de syphilis, par les effets d’un traitement spécifique d’épreuve, par les résultats de la biopsie d’un fragment de la tumeur, on pourra se faire une opinion exacte.

Mais si cette masse irrégulière s’accompagnait de signes fonctionnels importants : douleurs, gêne de la mastication, de paralysie faciale périphérique, on sera autorisé à penser à un néoplasme de la parotide. Cependant, dans la syphilis, les signes fonctionnels sont plus modérés que dans le cancer ; l’évolution de la tumeur maligne est beaucoup plus rapide ; enfin l’état général du malade, qui baisse d’une façon si importante dans le cancer, est relativement bien conservé dans la syphilis.

Signalons encore deux diagnostics qui seront rarement à faire

La tuberculose de la parotide, exceptionnelle ;

L'actinomycose parotidienne, elle aussi, très rare, mais facilement reconnaissable à l’envahissement ligneux de la peau, à l’existence de quelques fistules et à la présence d’un pus épais, à grains Jaunes caractéristiques.