OBSERVATION VII

Tuberculose parotidienne (LOUMAIGNE)

Mme C..…., 74 ans, couturière, entre le 23 mars 1909 dans le service du professeur Dubreuilh, pour une petite tumeur siégeant dans la région parotidienne droite.

Cette lésion a débuté il y a 3 à 4 mois environ par une très légère grosseur profonde, sans relief apparent, perceptible seulement par la palpation, dure, mobile, indolente, qui grandit pour faire bientôt à l’extérieur une saillie notable.

Depuis 8 jours, la lésion a augmenté assez rapidement de

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volume, à pris une couleur rose violacé, est un peu ramollie, au dire de la malade.

Notre malade est une femme d'aspect plutôt malingre, mais cependant de santé assez robuste.

Son père est mort vers 35 ans d’une affection inconnue. Sa mère est morte à 45 ans, tuberculeuse.

Notre malade est fille unique, elle a eu une enfance sans incCident notable ; elle paraît avoir échappé aux maladies de cel âge et, en particulier, aux oreillons. Vers l’âge de 13 ans, notre malade, fatiguée et amaigrie par des veillées auprès de sa mère agonisante, maigrit considérablement et, bien qu’elle ne toussät pas, fut envoyée à la campagne, où elle engraissa rapidement. Vers l'âge de 20 ans apparut une crise de R. A. A. dont on trouve encore des traces aux doigts des mains.

Réglée de 18 à 55 ans, la malade épousa, à 19 ans, un mari de santé robuste, dont elle eut 2? enfants bien portants.

Quand on examine la tumeur, on voit qu'elle est située au niveau du bord postérieur du masséter droit, à la hauteur du lobule de l'oreille et à mi-chemin de ce lobule environ. Elle forme là une petite tumeur de la grosseur d’une noisette, saillante, hémisphérique et de coloration rose violacé.

Cette tumeur, nettement globuleuse, est ferme au toucher et de consistance homogène. La peau qui la recouvre, si ce n’est sa teinte violacée, ne présente pas de modifications appréciables. Elle conserve une certaine mobilité, car on peut pourtant la plisser à la surface de la tumeur, où il n'y a pas d’'orifices, pas d’ombilic adhérent. Toute la tumeur est mobile sur les plans profonds quand on fait contracter le masséter, mais, cependant, cette mobilité est limitée.

Quand on examine les divers organes de la malade, on ne trouve rien de bien particulier. L’auscultation des poumons et. du cœur ne révèle rien de spécial ; le pouls bat à 76, sa tension est moyenne. On ne trouve pas de ganglions ni au cou ni aux aisselles, ni dans les aines. Le système digestif fonctionne bien, quoiqu'on ne trouve dans la bouche que les deux dernières molaires inférieures droites, qui sont d’ailleurs cariées.

Les orifices des canaux de Sténon sont normaux.

On pense à un kyste folliculaire enflammé de la région parotidienne ou peut-être à un ganglion en instance de suppuration, en raison de l’empâtement du tissu qui entoure la tumeur.

Une intervention est décidée et le 23 mars on tente, sous cocaïne, l’extirpation de la tumeur.

Incision elliptique de la peau de 4 em. environ, parallèlement aux fibres du facial et direction de la tumeur. On s'aperçoit bientôt que la limitation de la tumeur est bien moins nette

qu'elle ne le paraissait cliniquement, qu'elle se prolonge profondément et fait corps avec le tissu parotidien. Il faut continuer l'opération sous anesthésie chloroformique et l’on tombe alors sur une tumeur uniformément molle, qui, au cours de son extirpation, laisse échapper quelques gouttes d’un liquide trouble. Les fibres du facial sont respectées. Ligature de quelques artérioles ; drainage et suture aux crins de Florence.

La tumeur enlevée apparaît du volume d'une grosse noisette. A l'incision, on la voit assez bien limitée, formée d'un tissu grisätre avec de petites marbrures plus blanches et quelques petits kystes gros comme des têtes d’épingle. Sur l'extrémité de la tumeur, on trouve un kyste plus grand, creusé dans un tissu grisàtre, demi-transparent, homogène.

Renonçant donc à notre diagnostic clinique, nous pensâmes à une tumeur de la parotide sur la nature de laquelle l'examen histologique devait bientôt nous fixer.

Les suites opératoires furent normales, la plaie guérit par deuxième intervention, les crins de Florence ayant tiré les téguments.

Examen anatomique. — Les coupes examinées nous montrent une énorme tuberculose, des zones parotidiennes infectées et enfin des parties de glandes parfaitement saines.

La tumeur principale est formée par une masse considérable de tissu inflammatoire et régulièrement vascularisée présentant des traînées diffuses de nécrose. Cette portion est évidemment envahie par une infection secondaire ; on y trouve portant une infiltration leucocytaire intense dans laquelle, en bien des points, prédominent les polynucléaires ; ce sont là des caractères évidemment en rapport avec le ramollissement final de la tumeur.

Dans cette zone, outre les foyers caséeux déjà signalés, on rencontre, tranchant sur le tissu des granulations, quelques follicules tuberculeux où fleurissent de très rares cellules géantes.

La seconde zone, ou de pénétration glandulaire, est caractérisée par l’état d’inflammation subaiguë. La structure lobulaire de la olande est épargnée, mais le tissu lâche, interlobulaire, s’est considérablement épaissi et condensé. Les grains qui infiltrent normalement les lobules ont presque complètement disparu.

Les acini sont atrophiés, les vestiges n’en sont guère reconnaissables ; seuls les canaux excréteurs émergent de ce chaos, avec un degré d’intégrité d'autant plus parfait que leur volume est plus considérable et leur structure plus complexe. Un tissu conjonctif inflammatoire entièrement privé d’ailleurs de formation nodulaire caractéristique, sert de stroma à ces vestiges de glande.

Enfin, si l’on s'éloigne de ces foyers, on trouve des nodules

parotidiens, dans l’état de conservation absolument parfait. La peau, extirpée en même temps que la tumeur, ne présente que des lésions insignifiantes.