TRAITEMENT

Le débat soulevé par M. Morestin à la séance de la Société de chirurgie du 23 décembre 1907, a porté prineipalement sur la question du traitement des parotidites post-opératoires. Tour à tour les différents auteurs qui ont pris part à la discussion ont abordé ce point spécial qui avait motivé la présentation de ce chirurgien. M. Picqué à justement fait remarquer qu'il n’y a pas leu de réserver une place spéciale dans le cadre nosologique à la phlegmasie parotidienne survenant à la suite d’une intervention chirurgicale, et M. Legueu a émis, sur la pathogénie de cette affection, quelques idées nouvelles que nous avons vues applicables à la parotidite post-typhique.

Or, cette pathogénie même, le fait que dans un grand nombre de cas l’infection a son point de départ dans la cavité buccale et qu’elle remonte peu à peu jusque dans la glande, par l’intermédiaire du canal excréteur, nous prouve surabondamment l’importance du traitement prophylactique. Son but n’est autre que de réaliser, dans la mesure du possible, lPantisepsie de Ia cavité buccale dont nous connaissons l’incomparable richesse microbienne dans le cas qui nous occupe.

Les soins de la bouche dont la pratique s’impose dans la vie courante à tous ceux pour qui Phygiène n’est pas un vain mot, devront être appliqués ici avec toute la rigueur possible, L’état buccal si caractéristique de la fièvre ty-

phoïde redouble les, chances d'infection de la parotide et - suffit à lui seul pour créer une souree de dangers pour l’organisme. Le médecin devra done bien faire comprendre à son mälade l'intérêt qu’il y a pour lui à suivre les conseils qu’on lui donne ; à défaut de la docilité, le bien- -être qui suivra la mise en pratique de ces mesures hygiéniques engagera le malade à les continuer. Ces soins seront d'autant plus nécessaires que le malade sera plus affaibli. Si Padynamie est trop prononcée, ce sont les per: sonnes de l’entourage du malade qui devront y remédier en enlevant les saburres abondantes qui remplissent la bouche, et en l’humectant de temps en temps ; c’est dans ces Cas, principalement dans les services hospitaliers, qu'il conviendra de temps en temps de faire une véritable inspection de la bouche de ces malades. (€ À une époque déjà éloignée, les parotidites présentaient dans nos asiles une fréquence extrême. Cellés-ei ont diminué d’une facon très notable dans ces dernières années, et cette diminution a eoincidé aveë l’organisation des services dentaires et aussi avec la mise en pratique de certaines instructions données au personnel secondaire. » (Picqué).

1 Cette antisepsie, pour être réalisée, n’exige d’ailleurs pas de grandes connaissances thérapeutiques ; elle est d'autant plus facile à réaliser qu’elle est d’une extrême simplicité. Il n’est pas nécessaire de recourir à des-antiseptiques forts et irritants, dont l’emploi pourrait, à lui seul, créer des lésions chimiques qui, ajoutées à celles déjà existantes, ne pourraient que redoubler les chances d’infection. On s’attachera surtout à réaliser une antisepsie mécanique. Des lavages soigneux de la bouche et des dents seront faits avec des solutions faibles d’antiseptiques faibles, comme l'acide borique, l’hydrate de ehloral, le jus

de citron, ou avee des solutions alealines ; on peut par

yes fois avoir, recours à l’emploi de l’eau faiblement oxygénée. Dans l’intervalle, on devra faire d’autres lavages, simplement avec de l’eau bouillie qui, par son action mécanique, agira d’une facon presque aussi satisfaisante et sera tout au moins d’une innocuité parfaite pour le malade.

Si malgré ces mesures préventives, la parotidite vient à se déclarer, on doit recourir à une médication plus ac: tive : au traitement prophylactique on doit ajouter le traitement curatif.

Peut-être, si le sujet est encore assez vigoureux, les symptômes généraux pas trop alarmants, sera-t-il permis, pendant les quelques heures qui suivent le début des acadents, d'essayer la méthode résolutive, de recourir à des applications topiques et émollientes, mais il ne faut pas s’exposer à perdre ainsi un temps précieux, ni oublier que le plus souvent, ces divers moyens sont infructueux. L’inflammation parcourra toutes ses phases et'arrivera, malgré tout, à la suppuration.

Deux modes de traitement ont été alors préconisés : le massage ou expression de la glande, et l’incision pré: coce.

Déjà Pison, pénétré des maximes d’Hippocrate, conseillait l’ouverture de ces foyers purulents par le fer rouge ; Petit se contentait de la pierre à cautère. Ambroise Paré est également partisan dw traitement chirurgical appliqué aux parotides : D'autant que là où nature tasche à se descharger, faut que le chirurgien tende pareillement, iors principalement que la descharge se fait par lieux propres et convenables, par nature et non incommodes par accidents. » Enfin, Grisolle, en raison de la marche insidieuse et rapide de la maladie, et aussi des lésions anato-

miques profondes, insistait sur la nécessité de recourir à l’incision précoce. ;

Le massage du canal de Sténon, pratiqué depuis son origine dans l’épaisseur de la glande, jusqu’à sa terminaison, est aussi une manœuvre bien ancienne. Piorry l’employait déjà ; Malflâtre en rapporte des exemples dans sa thèse de 1864. À diverses reprises, il a été mentionné et recommandé notamment par Claisse, par Bonnaire et Keim.

Mais c’est surtout à la fin de l’année dernière que la question fut à l’ordre du jour, à propos des parotidites post-opératoires. Tandis que les uns, avec M: Reynier, considèrent l’incision comme inutile ou même dangereuse, les autres avec M. Picqué insistent sur la nécessité de l’ou. verture précoce au bistouri des parotides infectées, Devrons-nous assimiler les parotidites survenant dans le cours, de la fièvre typhoïde à celles observées à la suite des diverses interventions chirurgicales ? Et dans ce Cas, quelle sera la conduite à tenir en présence d’une parotidite corlirmée ?

Les chirurgiens surtout, à la suite d’une opération, ont l'occasion de voir éelore ces inflammations parotidienes, limitées au canal excréteur, parotidites souvent catarrhales survanant chez des individus encore résistants. |

Certes, il n’est pas indispensable d’user du bistouri dans tous ces cas, et l’on ne peut qu’approuver M. Morestin iorsqu’il vante les bons résultats de cette manœuvre innocente et si simple du massage et de l’expression du canal de-Sténon.

Mais pour les parotidites infectieuses, post-typhiques en particulier, les conditions sont ordinairement tout autres. Nous les avons vues survenir le plus souvent dans ces formes de typhoïdes adynamiques où le sujet est incapable

de réagir et de lutter contre toute complication ; nous avons dit la rapidité de leur évolution et exposé l’étendue des lésions de la parotide vraie. Dans ces conditions, s’arrêter à des manœuvres de douceur, n’est-ce pas s’exposer à perdre un témps précieux ? Si l’on ne peut avec l’incision, comme l’a dit M. Reynier, & avoir la prétention de vider une parotide, dont chaque acinus infecté par l’infection ascendante canaliculaire contient des petits abcès isolés », comment peut-on facilement la débarrasser des produits septiques par un massage qui, nécessairement, sera superficiel, r’exprimera qu’imparfaitement les proiongements de la glande dans la profondeur ? N'est-ce pas même dans ces cas ajouter au traumatisme microbien un traumatisme mécanique qui mettra la glande en état de moindre résistance ? \

Nous croyons donc, pour notre part, qu’en face d’une parotidite vraie, survenant au cours d’une fièvre typhoïde, l'indication formelle est de recourir à l’incision sans compter sur le drainage naturel de la glande.

Mais le moment de l’intervention a également la plus srande importance. [l ne convient pas, croyons-nous, d’attendre qu’il y ait de l’ædème, de la fluctuation, que la glande contienne-en notable abondance du pus collecté on sur le point de l’être. En raison même de la rapidité d’évolution, il convient d’agir sans retard pour éviter les diffusions profondes. : |

Si le. pus est déjà collecté, on recherchera la situation des foyers purulents par les moyens cliniques habituels et on les ouvrira en utilisant le bistouri pour sectionner les iplans superficiels de la région et la sonde cannelée pour dissocier les lobules glandulaires et pénétrer dans la profondeur à la recherche de l’abcès. L’incision sera pratiquée, s’il est possible, au-dessous de l’oreïlle, cernera les

parties postérieure et inférieure de la glande pour aboutir dans la région sous-maxillaire, établissant ainsi un drai. nage déclive.

Souvent il conviendra, par une ouverture pratiquée en avant du tragus, d'introduire en pleine glande une pince courbe que d’on fera ressortir au-dessous de l’angle de la mâchoire. Dans un cas que nous rapportons, c’est ainsi que fut établi le drainage ; le résultat fut heureux.

En présence de la suppuration diffuse, il faudra se hâ ter de débrider la loge parotidienne aussi largement que possible : « On pratique une incision verticale allant du tragus jusqu’au dessous de l’angle du maxillaire inférieur. que l’on complètera au besoin par une incision horizontale antérieure. » (Loison.)

Après section de l’aponévrose, on ouvrira un certain nombre d’abcès aréolaires au thermocautère ou superficiellement au bistouri ; puis, avec la soude cannelée, on pratiquera dans diverses directions des puits d’exploration qui pourront devenir des cheminées d'évacuation, si on rencontre du pus.

Les lavages après évacuation du pus ne paraissent pas . d’une grande utilité, sauf toutefois dans les cas de suppuration très fétide à odeur gangréneuse ; l’eau oxygénée peut alors être utilisée.

Les tranchées et les puits une fois creusés, il sera nécessaire, immédiatement et les jours suivants, de pratique: le massage de la parotide, et par des pressions centripè. tes, d’exprimer le pus infiltré et de le faire soudre à l’ex térieur par la plaie opératoire.

S'il y a des abcès profonds, un ou plusieurs drains seront placés dans la cavité vidée ; dans le cas contraire, les foyers purulents'seront légèrement tamponnés avec de .la gaze stérilisée et un pansement antiseptique mettra à l’abri de toute infection secondaire.

Lorsque l’inflammation ayant dépassé la loge parotidienne s’est étendue du côté du pharynx, nous avons vu qu'il peut exister un œdème parfois considérable de la glotte. ” Ve

Dans ces conditions, on voit souvent survenir at Mo- ment de l'intervention des accidents redoutables. L’irritation des premières vapeurs de chloroforme suffit à augmenter d’une façon brusque l’infiltration œdémateuse de la région : une asphyxie immédiate peut en être la conséquence et si l’anesthésie est indispensable, elle ne sera obtenue que très lentement ; la trachéotomie peut même devenir nécessaire au cours de l'intervention.

Les complications, dues le plus souvent à une intervention tardive, nécessiteront toute l’attention du chirurgien.

Les hémorragies de la gangrène seront combattues pai un tamponnement souvent inefficace ; il faudra, dans @æs cas, recourir à la hgature de la carotide, dont on comprendra les difficultés dans le cas qui nous occupe.

Les fusées purulentes, parfois si étendues, nécessiteront des.débridements et un drainage le plus souvent fort compliqué. |

Quant à la paralysie faciale, elle montre ordinairement une tendance à s’amiéliorer et on peut espérer une guérison complète. :

S'il persiste de l’induration après la guérison, on recourra aux badigeonnages iodés, à la compression et au massage. Ë

Le traitement général enfin contribuera puissamment: à donner au malade les moyens de résister à cette fâcheuse complication. Les injections de sérum assureront en particulier l’hydlratation normale des tissus iet rétabliront la sécrétion perotidienne lorsqu'il s'agira d’entraîner les derniers vestiges de l’infection.