B) PERFORATIONS D’ORIGINE INFECTIEUSE

Nous ne voulons pas dire par là que nous nous trouvons en présence de deux processus complètement indépendants, et s’il semble vrai, théoriquement, qu'un corps étranger pointu, tel qu'une arête de poisson, par exemple, dans le cas de Piquant et Grenet, puisse à lui seul produire une perforation, en réalité, les choses se passent rarement ainsi. Ces deux facteurs, mécaniques et infectieux, combinent leur action pour produire des lésions qui, en l’absence de l’un ou de l’autre, ne se manifesteront pas.

Mais la présence :

a) De corps étrangers, joue un rôle de premier ordre dans nombre de cas ; c’est la pierre d’achoppement, dit Stern, de ces trois complications : ulcus, phlegmon, empyème, isolément ou simultanément. On peut concevoir qu’un corps venu dans l'intestin, par suite du péristaltisme de cet organe, se meuve continuellement, amène une inflammation locale, puis une ulcération, enfin, par extension, une inflammation de toute la muqueuse diverticulare ; lenvahissement gagne ensuite la celluleuse, la musculeuse, la séreuse ; les parois subissent une fonte purulente : la perforation se produit.

Dans d’autres cas, le corps étranger (noyau de cerise, pépin de fruit), rétrécit la lumière du diverüucule, se fixe dans son orifice et, dans ce vase elos, les bactéries vont se développer rapidement, acqué-

Tr lose

rir une grande virulence et produire une inflammation qui aboutira à la perforation.

Hochenegg admet qu’un corps étranger situé au niveau d’un rétrécissement, d’un collet d’un diverücule, agira comme la bille d’une valve : il ne permettra plus au contenu de s'échapper par la lumière du diverticule, la pression augmentera dans sen intérieur et 1l se produira une dilatation ampullaire qui facilement pourra se perforer.

On peut encore admettre que :

b) Le traumatisme vienne de l’extérieur, tel cet homme de Kramer, qui reçut un coup de pied de cheval dans le ventre et chez lequel on trouva une perforation du diverticule de Meckel. I a pu se produire, dans ce cas, une légère ulcération de la paroi diverticulaire ou bien un hématome qui se sera

-ensuite infecté. « Il est vrai, remarque Cahier, que

e diverticule renfermait un pépin de poire ou de , EN à

pomme, et qu'on peut se demander si c’est le trauma qui a déterminé la nécrose de la paroi, le corps étranger n'ayant fait qu’entretenir la fistule qui succéda x A x L A >. La x r C .

à lPabcès, ou si son rôle s’est borné à précipiter les accidents déjà préparés par la présence du pépin ».

Nous signalerons encore, parmi les causes mécaniques :

c) La strangulation par une bride fibreuse ;

d) Le voloulus, avec torsion du diverticule une ou plusieurs fois autour de son axe ;

e) Les adhérences qui déterminent : /) des coudures, lesquelles prédisposent à la stagnation des matières,

au catarrhe de la muqueuse, et déterminént une attaque inflammatoire plus facile ;

g) Des sténoses ;

h) Des invaginations. Tous ces phénomènes produisent, en plus des modifications, des troubles de irrigation du diverticule favorisant d'autant plus facilement la gangrène du diverticule, que celui-ci dispose pas de vaisseaux aussi fournis que l’appendice.

Mais bien souvent toutes ces causes prédisposantes n'existent pas, on est obligé d'admettre qu'il s’agit alors d’un processus infectieux bactérien. À une simple lésion catarrhale de lirtestin correspondent des lésions catarrhales du diverticule, le sac diverticulaire va Ssuppurer; une simple perforation, déclare Stern, va succéder à linflammation partielle, tandis que la gangrène avec nécrose et ramollissement de la paroi sera l’aboutissant de l’inflam-mation totale ou phlegmon du diverticule. Ce sont généralement :

a) Les nucrobes banaux de l'intestin qui entrent en jeu ; le plus fréquent est le coli-bacille, comme dans le cas de Kramer. Denecke a trouvé dans l’abcès et dans le pus péridiverticulaire un champignonprésentant Îles caractères du muguet, qui, d’après. lui, doit être regardé comme l’agent déterminant de la suppuration dans ce cas particulier. Ce même. champignon fut trouvé dans la paroi du diverticule: au niveau de la perforation.

Lorsqu'il y a une altération spécifique de l’intestin grêle, on peut trouver un diverticule présentant ces mêmes lésions spécifiques. Deux affections jouent un certain rôle dans la perforation du diverticule de Meckel :

b) D'une part, la tuberculose ; d'autre part et surtout : i à

c) La typhoïde. Nous avons eu l’occasion d'observer

un cas de perforation dû à cette affection.

19) TuBercurose

Il est classique d'admettre que la tuberculose peut provoquer des lésions du diverticule, soit en déterminant des ulcérations susceptibles d'aboutir dans le présent à des perforations, soit en déterminant la formation de brides cicatricielles rétrécissant la cavité diverticulaire, provoquant des phénomènes de rétention ou des troubles de la circulation.

Fitz rapporte la description de la pièce 2.296 du Warren's Muséum, diverticule de l'intestin qui porte sur sa face interne trois grands ulcères tuberculeux.

Italo Antonelli a vu sur le diverticule et l’anse iléale adjacente de nombreux nodules tuberculeux de la grosseur d’un grain de millet. « On peut logi- « quement prévoir, déclare cet auteur, que le diver- « ticule puisse être affecté d’une façon prédominante « et que les conséquences puissent être les mêmes

« que celles de la diverticulite perforante ; du cas

« de Dufour, qui a rapporté un exemple de perfora- « tion de l’appendice suivi de péritonite diffuse, on « peut rapprocher le cas cité ci-dessus, qui présente « avec celui-là des points de similitude. Dans ce cas « particulier, l'extrémité terminale du divertieule « était le siège d’un nodule tuberculeux en état de « régression fibreuse, lequel nodule, vraisemblable- « ment enflammé, avait occasionné la fixation du « diverticule au cœcum et au péritoine de la fosse «ihaque droite ». Nous pensons cependant que ces lésions du diverticule de Meckel constituent une orande rareté et n’aboutissent que très exceptionnellement à la perforation ; nous n'avons trouvé que les cas de Dixon (obs. XV), et Forster (obs. XVI),

et nous estimons qu'ils sont loin d’être démonstratifs.

20) TyPHOIDE

Les lésions dues à la fièvre typhoïde sont, par contre, plus fréquentes, et cette affection semble retentir sur le diverticule avec une prédilection plus marquée que pour l’appendice, déclare Cahier, et cela n’a rien qui puissé surprendre, étant donné le siège du diverticule de Meckel sur la partie terminale de l’iléon et l’existence de follicules clos dans sa muqueuse ; on trouve, depuis la simple tuméfaction, des plaques de Peyer (observations de Chauffard, de Sailer, de Vaughan), jusqu’à la perforation. Celle-ci se produit à des périodes variables de l’évo-

lution de la maladie, allant du deuxième au ceinquième septenaire ; elle siège ordinairement à la pointe du diverticule ; nous avons pu en réunir six cas et nous donnons une observation détaillée de

celui que nous avons pu observer.

À ces divers processus, nous devons en ajouter deux autres que nous avons trouvé dans le travail

de Stern de 1917, et qui concernent les observations

XIFet XXXIIT que nous publions. Dans le premier, il s’est produit une perforation par digestion peptique d'un diverticule à muqueuse gastrique ; dans le second, une perforation par fumeur maligne (sarcome fuso-cellulaire), mais ce sont des cas extrêmement rares. Cependant, Stern ajoute aux deux orandes causes de perforation que nous avons établies au début de ce chapitre, des causes chimiques et des causes néoplasiques ; nous ne discuterons pas la valeur de ces deux processus, mais nous ferons remarquer que dans un cas le petit malade avait fait une chute sur le ventre, la paroi abdominale venant heurter violemment un tas de cailloux, et que dans l’autre, l’anse portant le diverticule était tordue trois fois sur elle-même ; 1 y a donc pu avoir des phénomènes d’obstruction intestinale, puis de compression et de retentissement sur la paroi diverticulaire. Il est donc possible que ces deux causes se ramènent à des phénomènes d’origine mécanique.