OBSERVATION III

de SOUPAULT (in thèse GANDY)

Un homme de 45 ans est opéré en juillet 1930 d’une perforation pylorique antérieure pour laquelle on fait une suture avec gastro-entérostomie. Pendant cinq mois, ce malade ne ressent plus aucun trouble. Puis des crises douloureuses typiques réapparaissent. Le traitement médical restant impuissant et une hématémèse s’étant produite, une gastrectomie est alors décidée. Elle montre une guérison parfaite de l’ulcère initial, mais fait découvrir un deuxième ulcus perforé dans le pancréas. Les coupes pratiqueés au niveau de l’ulcère perforé

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dans le pancréäs montrent ses bords occupés par une couche assez épaisse de tissu nécrobiotique. Les couches musculeuses, sectionnées aux pourtours de cet ulcère, sont profondément infiltrées et parfois détruites par un tissu conjonctif néo-formé, irritées sur de grandes profondeurs et infiltrées de nombreux mononucléaires. Cette gangue conjonctive de défense est très épaisse au niveau du péri- .toine; elle englobe en certains points de nombreux filets nerveux. La muqueuse gastrique, dans les régions de l’ulcère, est en de nombreux points infiltrée par des lésions inflammatoires subaiguës dé-

. terminant une gastrite intestitielle riche en éléments mononucléés; ces leucocytes constituent des amas refoulant et sectionnant parfois des tubes glandulaires. Un ganglion examiné se montre chroniquement irrité; dans le tissu cellulo-adipeux qui l’entoure, on trouve une artère assez volumineuse atteinte d’endartérite chronique oblitérante. La lumière du vaisseau est très réduite. Plusieurs filets nerveux qui accompagnent cette artère sont infltrés d’œdème,

En résumé, ulcère suraigu perforant ayant déterminé dans les tissus périphériques des réactions inflammatoires subaigués assez accusées,

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OBSERVATION IV de BoTTiN (Presse Médicale, 11 janvier 1939)

Un homme de 49 ans est atteint, en 1935, d’une perforation de la face antérieure du pylore sur un ulcère de cette région. Elle est suturée et enfouie. Malgré le régime qu’il observe assez scrupuleusement, le malade continue à souffrir avec des périodes d’accalmie de deux à trois mois, et en 1937, donc deux ans après le premier accident et à l’âge de 51 ans, le malade fait une nouvelle perforation gastrique. L'intervention (M. ORBAN) est pratiquée sous anesthésie générale à l’éther. Elle révèle l’existence d’une perforation de la face antérieure de la région pylorique. Cette perforation de 3 mm. de diamètre centre un ulcère volumineux de la région perforée entouré d’une zone œdémateuse de 7 cm. de diamètre, On ne trouve aucune trace de la suture ancienne. On effectue la suture et l’enfouissement de la nouvelle perforation. Après des complications pulmonaires assez inquiétantes le malade guérit parfaitement de cette seconde intervention et quitte la clinique après quatre semaines. A l’heure actuelle, deux ans après cette dernière opération, l’état du malade est satisfaisant. Obéissant au régime de Mac Lean, le patient ne souffre plus.

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OBSERVATION V M. JouanNeaAU (Presse Médicale, 22 octobre 1938)

Georges G.., employé de bureau, 55 ans, est admis d’urgence, le 4 avril 1936, à l'Hôpital de la Pitié, pour un syndrome douloureux abdominal apparu brusquement six heures auparavant.

A son entrée, on constate une douleur extrêmement vive à l’épigastre. La température est normale, le pouls légèrement accéléré, Le malade ne vomit pas et à l’interrogatoire il nous apprend seulement l'existence d’un état dyspeptique très ancien mais sans caractère précis. À la palpation abdominale on trouve une contracture généralisée surtout marquée à l’épigastre où siège également le maximum de la douleur. Au toucher rectal il y a une vive sensibilité du Douglas. De l’ensemble de ces symptômes si positifs on conclut à une perforation d’ulcère et on pratique l'intervention chirurgicale d'urgence.

Intervention. — D' JouANNEAU, en présence du D' Repon, chirurgien de garde. Anesthésie générale : éther.

Incision médiane sus-ombilicale; à l’ouverture du péritoine, on trouve du liquide louche dans l’abdomen. L’exploration des viscères montre une perfo-

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ration lenticulaire juxta-pylorique du duodénum. Fermeture de la perforation par un point en X au catgut fort. Epiplooplastie. Toilette péritonéale. Fermeture de la paroi sans drainage. Suites opératoires normales et sans incident. Le malade quitte l'hôpital le 21 avril 1936, décidé à se soumettre à un examen médical tous les mois.

Revu à la fin mai 1936, il est en parfait état et n’accuse aucun des troubles dyspeptiques dont il se plaignait auparavant. Le 25 juin, il va toujours bien et a repris du poids. À la fin du mois de juillet 1936, en quelques jours, le malade présente tous les signes d’une crise ulcéreuse typique, avec des douleurs très vives, presque continues, et ne subissant aucune influence sédative.

Le 3 août 1936, il ressent une douleur brutale à l’épigastre et vient de lui-même à l’hôpital Beaujon, ayant fait son propre diagnostic de perforation d’ulcère.

On l’examine trois heures après le début de la crise et les signes cliniques d’ulcère perforé sont évidents.

Intervention : Docteur JOUANNEAU, docteur BLONDIN, chirurgien de garde. Anesthésie générale : éther.

Incision médiane sus-ombilicale. On trouve une petite quantité de liquide dans l'étage sus-mésoco-

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lique de l’abdomen. Au niveau du versant duodénal du pylore, il y a une perforation lenticulaire extrêmement nette et il n’existe aucune trace. de l’intervention précédente. Pas la moindre adhérence, pas la moindre cicatrice. Fermeture de l’ulcère par deux bourses au fil de lin. Paroi en un plan aux crins doubles sans drainage. Suites opératoires normales; le malade quitte l’hôpital le 19 août 1936.

OBSERVATION VI de H. Gricaup (Presse Médicale, 11 janvier 1939)

Le médecin commandant B.…., des troupes coloniales, atteint de maladie ulcéreuse, avait eu, en 1935, un épisode aigu qui avait nécessité un laparotomie avec suture et enfouissement d’un uleère gastrique. Toutes les observations de cette époque nous manquent; d’ailleurs seul le résultat nous intéresse. À la suite de cette intervention qui avait nécessité un drainage sus-pubien, les médecins avaient estimé que, pendant quelque temps, le docteur B... devrait interrompre sa vie coloniale. Mais après quelques années en France, notre camarade a voulu repartir à la colonie; les médecins l’ont déclaré apte sous réserve qu'il serait dans un centre à proximité d’un centre chirurgical. Or, le médecin comman-

dant B.., comme tous les gens atteints de maladie ulcéreuse, avait des périodes de calme et de poussées; arrivé à la colonie, les conditions de vie aidant, il négligeait facilement son affection et se soignait de façon irrégulière. Je l’avais vu quelques mois avant l’intervention en poussée aiguë.

Il avait eu, de plus, un syndrome dysentériforme avec grosse liémorragie intestinale, mais sans douleur gastrique; les symptômes ont disparu en quelques jours à la suite d’un traitement mixte émétine, sérum antidysentérique. Pendant quelque temps, la vie du docteur B... a été relativement calme; il faisait son service d’ambulance et de tournées.

Mais brusquement, le 26 août, pendant qu'il passait sa visite, il a été pris d’une douleur subite en coup de poignard et il a eu l’impression du « déjà ressenti ». Transporté chez lui, il nous fait appeler d'urgence et nous le voyons moins de deux heures après. Il est pâle, couvert de sueur, parlant à voix basse et respirant doucement, les inspirations profondes étant impossibles à cause de la douleur. Pas de température, pouls à 60 bien frappé.

Il accuse une douleur sous-hépatique avec irradiations dans la fosse iliaque droite et vers l’épaule droite. La douleur pépañine va en augmentant dans le temps. Le malade n’a pas eu d’hématémèse, il n’a eu aucun goût de sang dans la bouche,

BEN ET 42 — +4 A l'examen, l’abdomen ne respire pas; la palpation est douloureuse sur une zone s’étendant du rebord costal à la fosse iliaque. Pas de ventre de bois; pas de contracture plus aceusée en un point particulier ; il y a simplement défense de la paroi.

Toucher rectal non douloureux; météorisme abdominal. Devant ces symptômes, nous pensons à une perforation et décidons d'intervenir, maïs ici se pose la modalité de l’intervention et on devine les problèmes angoissants que doit résoudre le chirurgien colonial. Nous étions à 36 kilomètres du centre chirurgical où existent une salle d’opération, des instruments multiples, une équipe chirurgicale; la route était convenable et nous étions à la deuxième heure.

Contre l’intervention sur place : salle d'opération petite, peu d'instruments, pas d’aide. De plus, l’appareil de radio installé à Abidjan devait nous fournir la preuve d’une perforation.

Nous transportons donc le malade : le trajet a duré une heure et, à l’arrivée, son état n’avait pas empiré. Nous profitons des préparatifs pour avoir la preuve radiologique (notons que nous n’avons jamais senti le ventre de bois) et nous obtenons le cliché ci-joint : la lunule interhépato-phrénique ne nous permettait pas de temporiser.

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À l'intervention (aide : S. PORoïCOFF) : après excision de la cicatrise de la première laparotomie, on tombe dans l’étage sus-méso-colique et on découvre un épiploon sain; cet épiploon est effondré aux doigts et alors surgit du liquide, bouillon sale, verdâtre, en assez grande quantité; on assèche difficillement l’espace sous-hépatique d’où sourd le liquide; enfin nous sommes obligés de brancher une incision latérale droite qui nous amène sur la région pylorique où, après avoir écarté quelques brides d’adhérences, nous découvrons et aveuglons du doigt une perforation de la grosseur d’une lentille, bien circulaire, à bord net, et siégeant sur une cicatrice cartonnée. Etant donné la mauvaise qualité des tissus perforés, il est impossible de rétrécir la perforation par cerclage. Force est alors de l’obturer par plissement de la paroi voisine, sur un espace assez long, étant donné la zone cicatricielle (6 cm. environ) de tissu fibreux. Nous avons pu fermer complètement la brèche et attirer quelques lambeaux épiploïques. L’espace sous-hépatique a été drainé jusqu’au troisième jour. Les suites ont été normales et le malade s’est embarqué le 22 septembre, complètement rétabli; toute douleur gastrique avait disparu.

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OBSERVATION VII de BoTTiN (Presse Médicale, 11 janvier 1939)

* Oscar L.., 27 ans, souffre de l’estomac depuis l’âge de 18 ans; en 1925, il fait une perforation sur un ulcère gastrique. La perforation est traitée par enfouissement et suture. Le malade guérit de l’intervéntion mais, en 1926, on pratique une gastroentérostomie postérieure pour des phénomènes de sténose au niveau du pylore. Jusqu'en 1932 et bien qu’il ne suive plus aucun régime, le malade ne souffre plus, mais à cette époque, et brusquement, il fait une hémorragie gastrique extrêmement grave dont il guérit par traitement conservateur.

Le malade, observant très irrégulièrement son régime, souffre d’une manière intermittente jusqu’en 1935. À ce moment, on se propose d'effectuer une résection de l’estomac. L'intervention ne montre aucun ulcère visible ni au niveau du pylore, ni au niveau de la bouche de gastro-entérostomie; on ne trouve aucune trace de la perforation ni de la suture ancienne; la résection est, par ailleurs, considérée comme impossible, En 1936, alors qu'il est âgé de 38 ans, le malade se présente avec un nou- . veau syndrome de perforation gastrique. L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale à l’éther,

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La perforation n’est pas découverte; on établit un drainage de la fosse iliaque droite. L’opération laisse le malade dans un état irès grave, que rendent encore plus précaire des accidents d’obstruction mécanique de l'intestin grêle par adhérences apparues dix jours après l’intervention. Sous anesthésie locale, on effectue une entérostomie sur le grêle; l’état du malade s'améliore passagèrement, mais bientôt il s’altère de nouveau et le décès survient quinze jours après l’entérostomie. L’autopsie révèle une misère physiologique accusée et l’existence d’un ulcère perforé de la face antérieure du pylore. On ne trouve aucune trace de l’ancienne perforation, pas plus que de la suture effectuée en 1925.